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(17.04) …

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スギナミショウジ スギナミク　アサガヤミナミ 杉並区阿佐谷南１－１５－１ 〒　　　１６６　―８５７０ 1 1 株式会社　阿佐谷商事　 アサガヤショウ…

１．事務所等移転　　 ２．送付先変更　　 ３．社名（名称）変更　　 ４．法人成り　　 ５．個人事業化　　 ６．給与事務の統合 【下欄を記入してください…

□ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ・ □ 設備給付支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １ ３ １ １…

☑ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ・ □ 設備給付支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ タ ロ ウ …

石綿飛散防止方法等計画届出書 年 月 日 杉 並 区 長 あて …

吹付けアスベスト等飛散防止方法等計画届出書 年 月 日 杉 並 区 長 あ て 発注者等 住所 (発注者・工事施工者) …

アスベスト濃度測定結果報告書 年 月 日 杉並区長 あて 届出者 （氏名又は名…

第３６号様式（第 72条関係） 地下水揚水施設 設置 届出書 変更 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …

第 1８号様式（第 45条関係） 地 下 水 揚 水 量 報 告 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長…

地下水揚水施設氏名等変更報告書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏 名 …

地下水揚水施設承継報告書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏 名 …

地下水揚水施設廃止報告書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏 名 …

第２３号様式(第 48条関係) 東京都公害防止管理者 選任 届出書 解任 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …

第２８号様式（第 51条関係） 適正管理化学物質の使用量等報告書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 …

第２９号様式（第 52条関係） 化 学 物 質 管 理 方 法 書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 …

第７号様式（第 30 条関係）その１ 工場 設置 認可申請書 変更 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 …

○正副２部提出してください。 記入例 1/7 第７号様式（第 30 条関係）その…

第９号様式（第 34条関係） 工 事 完 成 届 出 書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住…

第１３号様式（第 38条関係） 工 場 氏名等変更届出書 指定作業場 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …

第１５号様式（第 40条関係） 工 場 承継届出書 指定作業場 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏…

第１４号様式（第 39条関係） 工 場 廃止届出書 指定作業場 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏…

第 16号様式（第 41 条関係）その１ 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏…

第 1８号様式（第 45条関係） 地 下 水 揚 水 量 報 告 書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …

（日本工業規格Ａ列４番） 第30号様式（第54条の２関係） 土壌地下水汚染対策計画書 年 月 日 杉並区長 宛 住 所 氏 …

年 月 日 杉並区長 法人名 所在地 代表者職・氏名 誓 約 書 介護保険法に基…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

（参考様式） 実務経験証明書 年 月 日 証明者 法人名 事業所…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

第 27号様式（第３条関係） 誓 約 書 年 月 日 杉 並 …

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

　杉　並　区　長　宛 令和　　　　年　　　　月　　　　日 代　 表　 者 職　 氏　 名 電話番号 　　　　　－　　　　　　－　　　　　　 特別徴収…

　杉　並　区　長　宛 令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 【 注意事項 】 １．　届出者が個人で…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (2) (3)事業所における…

　　　　年　　　　月サービス提供分 １　主任介護支援専門員の状況　イ（１）・ロ（２）・ハ（２）・ニ（２）関係　 【加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ａ】 　←　加算Ⅰの場合の…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

第３号様式（第３条関係） 変 更 届 出 書 …

令和 年 月 日 杉並区長　　あて 事業者 所在地 名称 代表者氏名 　事業所番号 1 3 　事業所名 年 月 日 年 月 日 　事業所住所…

令和 〇〇 年 9 月 10 日 杉並区長　　あて 事業者 所在地 東京都杉並区阿佐谷南１－１５－１ 名称 株式会社○○ 代表者氏名 代表取締役　杉並…

　杉　並　区　長　宛 令和　　　　年　　　　月　　　　日 【 注意事項 】 　１．　申請書の提出は、特例の適用を受けようとする月の２０日までにお願いいたし…

　杉　並　区　長　宛 令和　3　年　6　月　15　日 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 【 注意事項 】 　１．　申請書の提出は、特…

第10号様式（第3条関係） 日 杉並区長　宛 処理欄(この欄には記入しないでください) 記 年 月 日 処理年月日 承 　 認 施設長 係…

1.転 入　　　2.社保離脱　　　3.生保廃止　　　4.出 生　　　5.職権適用開始 6.他適用開始　　　7.組合離脱　　　8.後期高齢離脱 現 在 …

下記のとおり届け出ます。　　 ※世帯主以外の方は記入してください。 ※郵送の場合、世帯主と同一世帯の方以外は届出できません。 方　　　 　1　杉並区　　　…

下記のとおり届け出ます。　　 ※世帯主以外の方は記入してください。 ※郵送の場合、世帯主と同一世帯の方以外は届出できません。 　1　杉並区　　　　　　　2　…

下記のとおり申請します。　　 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割…

下記のとおり申請します。　　 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割…

令和 年 月 日 建築物不燃化助成金 申請等手続の委任状 杉 並 区 長 宛 委 任…

令和 年 月 日 不燃化特区に関する助成金 申請等手続の委任状 杉 並 区 長 宛 …

令和 年 月 日 委 任 状 私の介護保険給付費（住宅改修費・福祉用具費・設備給付費等）に関する受領の権限を下記の 者に委任しま…

第８号様式（第８条関係） 介護保険住宅改修費等受領委任払い制度に係る委任状 私は、下記の受領委任払い制度登録事業者に介護保険の住宅改修費等…

(杉並区老朽建築物除却等助成金交付要綱第９条関係) (杉並区建替え促進助成金交付要綱第 10 条関係) 第３号様式 令和…

第 16 号様式（第 41 条関係）その１ 指 定 作 業 場 届 出 書 ※工事着工予定の30日前までに提出してく…

第３号様式（第８条関係） （１面） 景観計画区域内における行為の届出書 年 月 日 杉並区長 宛 届出者(…

第５号様式（第11条関係） 景観計画区域内における行為の変更届出書 年 月 日 杉並区長 宛 届出者(事業主)…

第７号様式（第13条関係） （１面） 景観計画区域内における行為の通知書 年 月 日 杉並区長 宛 通知者…

第10号の２様式（第15条の３関係） （１面） 大規模建築物の建築等に係る事前協議書 年 月 日 杉並区…

（第17条第3項関係） 大規模建築物の建築等に係る事前協議の対応見込み報告書 年 月 日 杉並区長 宛 協議者（事業主…

第１号様式（第 3条関係） 屋外広告物の表示・掲出に関する事前相談書（ 新 規 ・変 更 ） 年 月 日 …

吹付け石綿又は石綿を含有する断熱材、保温材若しくは耐火被覆材に係る特定粉じん排出等作業を 実施するので、大気汚染防止法第 18 条の 17 第１項（第２項）の…

＜支給対象＞ 海外旅行や出張中に、急病や不慮のケガなどでやむを得ず現地の医療機関で診療を受けた時。 ＜支給対象とならないもの＞ 療養を目的として海外…

第１号様式（第３条関係） 円 日 給与等が生じた日数の計 （○、△、＝　の計） 給与等支給総額（上記（A）～（C）の合計） 左記の事由による 無給…

年 月 日 東 京 都 知 事 殿 申 請 者 本 籍 地 都・道・府・県（外国籍の方は国籍…

令和〇 年 〇 月 〇 日 東 京 都 知 事 殿 申 請 者 本 籍 地 東京 都・道・府・県（…

調 理 師 免 許 申 請 書 １ 年 月調理師法第３条１項第 号該当 ２ 免許の取消処分を受けたことはありません（あるときは、…

調 理 師 免 許 申 請 書 １ 〇 年 〇 月調理師法第３条１項第 〇 号該当 ２ 免許の取消処分を受けたことはありません（あるときは、そ…

Request to Attending Physician（担当医へのお願い） 1.Please fill on this form so that pa…

調査に係る同意書 (Agreement of Authorization) 私（療養を受けた者） と、私の世帯主 …

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 年 月 日 杉並区長 あて …

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …

製菓衛生師免許申請書 ツイート   ページ番号1006074　 更新日 令和3年7月8日 印…

ケアプラン作成のための要介護認定関係資料の提供について 杉並区では居宅介護支援事業者及び介護保険施設に対し、介護サービス計画（ケアプラン）作成の目的に…

別紙 《請求》 医師の同意がない場合・書類不備の場合は発行出来ませんので予めご了承ください。 請求はご本人の結果通知後にしてください。 A…

介護保険住所地特例施設　入所・退所連絡票 ツイート   ページ番号1018952　 更新日 令…

御中 　私が加害者（ 　に対して有する損害賠償請求権は、法令（注1）により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。 　つきましては、次の…

第 号 ・ 歩道： ・ ・ ・ ・ ・ （ ） 甲車両： (制限速度 ・ (制限速度 　 □ □ □ その他 （ ） □ 勤務時間中 □ 通勤…

御中 ■　人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間…

様式第六(第十六条、第十六条の二、第九十九条、第百条、第百五十九条の十九、第百五十九条の二 十、第百七十四条、第百七十六条関係) 変 更 届 書 業 …

様式④ 証 書 私 ど も は 下 記 事 項 を 条 件 と し て 使 用 関 係 に あ る こ と を 証 し…

様式 4 証 書 私 ど も は 下 記 事 項 を 条 件 と し て 使 用 関 係 に あ る こ と を 証 …

体制省令確認シート（薬局） 年 月 日 薬局名称 所在地 杉並区 丁目 番 号 …

体制省令確認シート（店舗販売業） 年 月 日 店舗名称 所在地 杉並区 丁目 番 …

役員業務分掌表 …

○○株式会社 役員業務分掌表 …

体制省令確認シート（薬局） 年 月 日 薬局名称 所在地 杉並区 丁目 番 号 …

体制省令確認シート（店舗販売業） 年 月 日 店舗名称 所在地 杉並区 丁目 番 号 …

様式① 診 断 書 氏 名 生 年 月 日 年 令 上記の者について、下記のとおり診断します。 …

様式第六（第十六条、第十六条の二、第九十九条、第百条、第百五十九条の十九、第百五十九条の二十、第百七十四 条、第百七十六条関係） 変 更 届 …

販売業 貸与業 様式八十八 管理医療機器 届書 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 〒 …

様式第八十八 販売業 貸与業 管理医療機器 届書 営 業 所 の 名 称 ○○○○株式会社 ○○支店 営 業…

区確認欄 （ 年 月 日点検） □申請内容を確認しました。 □（ 以下 ・ 別紙 ）のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…

訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 ツイート   ページ番号1044247　…

　　年　　月　　日 杉並区長　宛 １．申請者に関する事項 □ 法人 □ 国立大学法人 □ 公立大学法人 □ 学校法人 □ 社会福祉法人 □ 株式会社 …