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Form A Request to Attending physician （担当医へお願い） 1.Please fill in this form …

第4号の4様式(第3条関係) (17.04) …

第4号の3様式(第3条関係) (17.04) …

第4号の3様式(第3条関係) (17.04) …

第4号の4様式(第3条関係) (17.04) …

第３号様式(第８条関係) 年 月 日 杉 並 区 長 あて （建築主）住所 氏名 …

第２号様式（第７条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 あて （建築主）住所 氏名 …

都民の健康と安全を確保する環境に関する条例別表第 3 有害ガス （第 2条関係） （1）弗素及びその化合物 （2）シアン化水素 （3）…

騒音規制法の特定施設（法第 2条、施行令第 1条、別表第 1） （1）金属加工機械 イ 圧延機械（原動機の定格出力の合計が 22.5キロワット以上…

振動規制法の特定施設（法第 2条、施行令第 1条、別表第 1） （1）金属加工機械 イ 液圧プレス（矯正プレスを除く。） ロ 機械プレス …

杉並区公共施設景観形成指針に対する措置状況説明書 ５－１ 公共建築物 当該行為における景観形成に関する考え方 記載欄 ５－１－(１)建物の配置 …

杉並区公共施設景観形成指針に対する措置状況説明書 ５－１ 公共建築物(外観の色彩の変更) 当該行為における景観形成に関する考え方 記載欄 ５－１…

杉並区公共施設景観形成指針に対する措置状況説明書 ５－２ 公園・緑地 当該行為における景観形成に関する考え方 記載欄 ５－２－(１)接道部 …

杉並区公共施設景観形成指針に対する措置状況説明書 ５－３ 幹線道路 当該行為における景観形成に関する考え方 記載欄 ５－３－①舗装 舗装は、…

杉並区公共施設景観形成指針に対する措置状況説明書 ５－４ 生活道路 当該行為における景観形成に関する考え方 記載欄 ５－４－①舗装 歩道、通…

杉並区公共施設景観形成指針に対する措置状況説明書 ５－５ 河川等 当該行為における景観形成に関する考え方 記載欄 ５－５－①護岸・河道 善福…

開発行為 水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 善福寺川・神田川・妙正寺川沿い周辺地区 開発区域面積 500 ㎡以上 …

開発行為 水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 玉川上水沿い周辺地区 開発区域面積 500 ㎡以上 （１）土地利用 …

開発行為 景観形成基準に対する措置状況説明書 一般地域 開発区域面積 1,000 ㎡以上 （１）土地利用 ①事業地内のオープンスペースと周辺地…

土地の開墾、土石の堆積等 景観形成基準に対する措置状況説明書 一般地域 造成面積 1,000 ㎡以上 （１）形態・意匠 ①大幅な地形の改変を避…

　 　　　 　年　　　　月　　　　日 (〒　　　　　－ ) 杉並区 以下は担当のケアマネジャーが記載してくださ…

届出が必要なアスベスト材料 材料区分 建築材料の具体例 吹付け材 吹付け石綿 ①吹付け石綿 ③石綿含有ひる石吹付け材 ②石綿含有吹付け…

第３号様式（第６条関係） 利 用 同 意 書 杉並区長 宛 …

第１号様式（第３条関係） 年 月 日 保育料等減額申請書 杉 並 区 長 宛 申請者（保護者） 住 所 杉並区 …

第２号様式（第３条関係） 年 月 日 保育料等減額変更届出書 杉 並 区 長 宛 申請者（保護者） 住 所 杉並区…

コインオペレーションクリーニング 構造設備の概要 システム入力済 月 日 建 物 の 規 模 地上 階 ／ 地…

コインオペレーションクリーニング 構造設備の概要 システム入力済 月 日 有機溶剤の取り扱いがある場合は記入 建 …

・低･中･高木をバランスよく配植する。 ・季節感を醸し出す花木や草花を植 　栽する。 ・環境に適した樹種を選定する。 ・維持管理を考慮する。 ・地盤改…

２．屋外広告物の表示・掲出に関する事項 （１）屋外広告物の表示・掲出に関する基本方針 屋外広告物は都市景観の重要な要素になっており、区民生活にも大きな影響を…

第 10 号の３様式（第 15 条の４関係） （１面） 公共施設の整備に係る事前協議書 年 月 日 杉…

（第21条関係） 公共施設の整備に係る事前協議の対応見込み報告書 年 月 日 杉並区長 宛 協議者名 …

第８号様式（第 11条関係） 高齢者緊急通報システム 利用中止届 年 月 日 杉並区長 宛 次のとおり、高齢者緊急通報システム…

杉並区定期利用保育事業利用申込取下届 年 月 日 杉並区長 宛 住所 杉並区 丁目 番 号 …

第７号様式（第７条関係） 年 月 日 杉並区長　あて フ リ ガ ナ 氏　　名 住　　所 　杉並区 下記のとおり、利用の中止を届け出ます。 記 …

受付番号 年度第 号 自転車駐車場設置計画書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 （建築主） 住 所 …

＜介護保険サービスをご利用の方へ＞ １ 「生計困難者に対する利用者負担額軽減事業」のご案内 この制度は、低所得で特に生計が困難な世帯の方…

普　通　徴　収　切　替　理　由　書　(兼仕切書（紙）) ≪普通徴収切替理由書の記入・提出について≫ １．この普通徴収切替理由書は、当面、普通徴収を認める基準（…

1 平成３０年３月１５日更新 介護保険「住宅改修が必要な理由書」項目（担当ケアマネジャー確認欄）追加に関するＱ＆Ａ １ なぜ項目が追加となった…

第 3号様式（第５条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 集団回収登録団体変…

第 1号様式（第５条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 集団回収団体登録申請書 団 体 名 登録番号 代 表 者 住…

第５号様式（第７条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 登 録 番 号 集団回収報奨金振込口座届 団 体 名 代…

第２号様式（第５条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 登 録 番 号 集団回収登録団体…

第８号様式（第６条関係） 公共基準点（一時撤去・移転）承認申請書 年 月 日 杉並区長 あて 申請者 住所 協議者 氏名 工事に…

第10号様式（第６条関係） 公共基準点（一時撤去・移転）請求書 年 月 日 杉並区長 あて 請求者 住所 氏名 公共基準点管理保…

特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 １ 居宅介護支援事業所が所在する日常生活圏域において、サービス種別ごとの事業所数 が当該判定期間の初日…

日常生活圏域名 圏域に含まれる具体的な町名等 井草地域 西武新宿線を中軸とする圏域 上井草１・２・３・４丁目 井草1・２・３・４・5丁目 下井草２・３…

問１ 判定期間と減算適用期間について教えて下さ い。 ①　前期…判定期間　３月分から８月分→減算適用期間　１０月分から３月分 ②　後期…判定期間　９月分…

　　介護支援専門員２名、通所介護の利用者５５名、通所介護事業者（法人）の数4の居宅介護支援事業所の計算例 Ａ Ｂ Ｃ D 通所介護事業所 ○ ○ ○ 地域…

第７号様式（第１０条関係） 杉並区長　宛 　子ども・子育て支援法第２３条第１項の規定により支給認定の変更の申請をします。 　本申請に関する認定のために必要…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

第22号様式（第3条・第5条関係） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話…

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

第23号様式（第5条関係） 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業者向け） 介護保険法第１１５条の１２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業者向け） 介護保険法第１１５条の１２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…