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「生計困難者に対する利用者負担額軽減事業」のご案内 （PDF 235.5KB） pdf
＜介護保険サービスをご利用の方へ＞ １ 「生計困難者に対する利用者負担額軽減事業」のご案内 この制度は、低所得で特に生計が困難な世帯の方…
介護保険「住宅改修が必要な理由書」項目（担当ケアマネジャー確認欄）追加に関するQ&A （PDF 16 pdf
1 平成３０年３月１５日更新 介護保険「住宅改修が必要な理由書」項目（担当ケアマネジャー確認欄）追加に関するＱ＆Ａ １ なぜ項目が追加となった…
（記入例）居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届の修正申立書 （PDF 1 pdf
居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書の 修正申立書 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介…
（様式）居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届の修正申立書 （PDF 94 pdf
居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書の 修正申立書 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介…
（様式）住宅改修完了確認書 （PDF 77.8KB） pdf
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費・杉並区高齢者住宅改修給付事業設備給付費の支給にかかる 住 宅 改 修 完 了 確 認 書 ﾌﾘｶﾞﾅ 被保険…
（様式）住宅改修 改修前写真添付用紙 （PDF 76.1KB） pdf
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費・杉並区高齢者住宅改修給付事業設備給付費の支給にかかる 住宅改修 改修前写真添付用紙 ﾌﾘｶﾞﾅ 被保険者氏名…
（記入例）生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 （PDF 213.9KB） pdf
生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ カイゴ タロウ 保険者番号 １３１１５１ 被保険者氏名 介護 太郎 被保険者番…
（記入例）医師に対する照会（依頼）内容 （PDF 107.0KB） pdf
医師に対する照会（依頼）内容 利用者名 様 担当者氏名 サービス…
（様式）医師に対する照会（依頼）内容 （PDF 87.0KB） pdf
医師に対する照会（依頼）内容 利用者名 様 担当者氏名 サービス…
【表1】福祉用具貸与費 算定の可否の判断基準表 （PDF 144.4KB） pdf
【表１】 福祉用具貸与費 算定の可否の判断基準表 対象外種目 厚生労働大臣が定める者のイ 厚生労働大臣が定める者のイに該当する 基本調査の…
【表2】利用者の状態像 （PDF 74.7KB） pdf
【表２】利用者の状態像 ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻 繁に福祉用具は必要な状態に該当する者（例 パーキ…
（記入例）居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届 （PDF 117. pdf
居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介護予防）サービス…
（様式）居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届 （PDF 94.4K pdf
居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介護予防）サービス…
（様式）サービス担当者会議要点 （PDF 105.2KB） pdf
作成年月日 年 月 日 サービス担当者会議の要点 利用者名 殿 居宅サービス計画作成者（…
（記入例）サービス担当者会議要点 （PDF 120.3KB） pdf
作成年月日 年 月 日 サービス担当者会議の要点 利用者名 殿 居宅サービス計画作成者（…
（記入例）軽度者への福祉用具貸与確認申請書 （PDF 163.5KB） pdf
軽度者への福祉用具貸与確認申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 スギナミ モモコ 保険者番号 １ ３ １ １ ５ １ 杉並 桃子 被…
（様式）軽度者への福祉用具貸与確認申請書 （PDF 143.0KB） pdf
軽度者への福祉用具貸与確認申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １ ３ １ １ ５ １ 被保険者番号 …
（様式）住宅改修が必要な理由書（償還払い制度用） （PDF 146.8KB） pdf
住宅改修が必要な理由書（Ｐ１） ＜基本情報＞ 担当ケアマネジャー確認欄（いない場合は不要） 担当ケアマネジャー氏名 （署名または記…
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住宅改修が必要な理由書（Ｐ１） （記入例） ＜基本情報＞ ＜総合的状況＞ 利 用 者 理由書の作成者が担当ケアマネジャー以外の場合 は、担…