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【 裏面あり 】 第１号の２様式（第７条関係） 杉並区長　宛 １　申請者および申請内容　 区民（又は区民になろうとする者） 区内中小企業者（法人） 区内…

第４号様式（第８条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者及び導入先住所と種類 〒　　　　－　　　　　― 上記現住所と同じ 〒 - その他（地番で…

第２号様式（第７条関係） ■ ■ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 枚 円 枚 円 枚 円 円 1 円 1 円 円 1 円…

第２号様式（第７条関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ ④仮設工事費に含めるもの：足場設置費、養生費 …

第２号様式（第７条関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ ④仮設工事費に含めるもの：足場設置費、養生費 …

第２号様式（第７条関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ 4 ． 0 1 ． 5 ． 4 0 ※ …

【 裏面あり 】 第１号様式（第７条関係） 杉並区長　宛 １　申請者および申請内容　 区民（又は区民になろうとする者） 区内中小企業者（法人） 区内中小…

第１号様式（第６条及び第８条関係） 　 杉並区長　宛 管理組合 管理者 所有者 町会・自治会 区内中小企業者（法人） 区内中小企業者（個人事業主） 商店…

第１６号様式(別表第２関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ 8 7 6 切替後 4 3 ハ…

第１号様式（第７条関係） 　 杉並区長　宛 確認しました。 区民（又は区民になろうとする者） 区内中小企業者（法人） 区内中小企業者（個人事業主） 上…

第３号様式（第７条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １ 申請者及び設置する機器の場所と種類 〒　　　　－　　　　　― 上記現住所と同じ 〒 - その他…

第２号様式（第７条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １ 申請者及び設置する機器の場所と種類 〒　　　　－　　　　　― 上記現住所と同じ 〒 - その他…

年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者及び導入先住所と種類 〒　　　　－　　　　　― 上記現住所と同じ 〒　　　　　　　－ その他（地番でも可）→ 杉並…

第２号様式（第７条関係） ■ ■ 1 2 3 4 5 6 7 8 枚 円 枚 円 枚 円 円 円 円 円 円 ，000 円…

第２号様式（第７条関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ ． ． ． ※ ． ※ ． ※ …

【 裏面あり 】 第１号様式（第７条関係） 杉並区長　宛 １　申請者および申請内容　　　　　 区民（又は区民になろうとする者） 区内中小企業者（法人） …

【 裏面あり 】 第１号の２様式（第７条関係） 杉並区長　宛 １　申請者および申請内容　　　　　 区民（又は区民になろうとする者） 区内中小企業者（法人…

（日本工業規格Ａ列４番） 第30号様式（第54条の２関係） 土壌地下水汚染対策計画書 年 月 日 杉並区長 宛 住 所 氏 …

第 1８号様式（第 45条関係） 地 下 水 揚 水 量 報 告 書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …

　　　　　　　届　出　年　月　日 等 杉並区環境部環境課 新宿労働基準監督署 　令和　　〇〇年 〇〇月 〇〇日 　令和　　〇〇年 …

　　　　　　　届　出　年　月　日 等 杉並区環境部環境課 　令和　　　　　年 　 月 日 新宿労働基準監督署 　令和　　　…

　　　　　　　届　出　年　月　日 等 杉並区環境部環境課 　令和　　　　　年 　 月 日 新宿労働基準監督署 　令和　　　…

第１号様式（第６条及び第８条関係） 　 杉並区長　宛 管理組合 管理者 所有者 町会・自治会 区内中小企業者（法人） 区内中小企業者（個人事業主） 商店…

第２号様式（第９条関係） 解 体 工 事 計 画 届 出 書 令和 ○○年○○月○○日 杉並区長 宛 …

第２号様式（第９条関係） 解 体 工 事 計 画 届 出 書 令和 年 月 日 杉並区長 宛 …

年 月 日 特定有害物質取扱状況報告書 住所 TEL 氏名 …

第２号様式（第７条関係） 令和 年 月 日 杉並区長　宛 １ 申請者および機器 〒　　　　－　　　　　― 上記現住所と同じ 〒 - ① 杉並区 　②…

第１７号様式（別表第２関係（第６条関係）） 年 月 日 杉並区長　宛 １ 申請者及び設置する機器の場所と種類 〒　　　　－　　　　　― 上記現住所と同じ…

第１６号様式(別表第２（第６条関係）関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ 消費電力 切替前 切替後…

地下水揚水施設氏名等変更報告書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏 名 …

地下水揚水施設承継報告書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏 名 …

第３６号様式（第 72条関係） 地下水揚水施設 設置 届出書 変更 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …

地下水揚水施設廃止報告書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏 名 …

第 1８号様式（第 45条関係） 地 下 水 揚 水 量 報 告 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長…

第２３号様式(第 48条関係) 東京都公害防止管理者 選任 届出書 解任 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …

第２８号様式（第 51条関係） 適正管理化学物質の使用量等報告書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 …

第２９号様式（第 52条関係） 化 学 物 質 管 理 方 法 書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 …

吹付けアスベスト等飛散防止方法等計画届出書 年 月 日 杉 並 区 長 あ て 発注者等 住所 (発注者・工事施工者) …

アスベスト濃度測定結果報告書 年 月 日 杉並区長 あて 届出者 （氏名又は名…

石綿飛散防止方法等計画届出書 年 月 日 杉 並 区 長 あて …

第 16号様式（第 41 条関係）その１ 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏…

第１５号様式（第 40条関係） 工 場 承継届出書 指定作業場 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏…

第７号様式（第 30 条関係）その１ 工場 設置 認可申請書 変更 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 …

○正副２部提出してください。 記入例 1/7 第７号様式（第 30 条関係）その…

第９号様式（第 34条関係） 工 事 完 成 届 出 書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住…

第１３号様式（第 38条関係） 工 場 氏名等変更届出書 指定作業場 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …

第１４号様式（第 39条関係） 工 場 廃止届出書 指定作業場 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏…

吹付け石綿又は石綿を含有する断熱材、保温材若しくは耐火被覆材に係る特定粉じん排出等作業を 実施するので、大気汚染防止法第 18 条の 17 第１項（第２項）の…

第 16 号様式（第 41 条関係）その１ 指 定 作 業 場 届 出 書 ※工事着工予定の30日前までに提出してく…

様式第４(第 6条関係) 振動の防止の方法変更届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 所…

様式第４(第 6条関係) 振動の防止の方法変更届出書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所…

様式第３（第 6条関係） 特定施設の種類及び能力ごとの数 変更届出書 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 令和 ○○ 年 △ 月…

様式第３（第 6条関係） 特定施設の種類及び能力ごとの数 変更届出書 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 令和 年 月 …

様式第１(第 4条関係) 特 定 施 設 設 置 届 出 書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 …

様式第１(第 4条関係) 特 定 施 設 設 置 届 出 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 …

の規定により、次のとおり届け出ます。 特定施設使用全廃届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて …

の規定により、次のとおり届けます。 承 継 届 出 書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 所 …

の規定により、次のとおり届け出ます。 氏 名 等 変 更 届 出 書 令和○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて …

の規定により、次のとおり届け出ます。 特定施設使用全廃届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて …

の規定により、次のとおり届け出ます。 特定施設使用全廃届出書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて …

の規定により、次のとおり届けます。 承 継 届 出 書 承継した日から 30日以内 令和 ○○ 年 △ 月 □ …

の規定により、次のとおり届けます。 承 継 届 出 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所 …

の規定により、次のとおり届け出ます。 氏 名 等 変 更 届 出 書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて…

の規定により、次のとおり届け出ます。 氏 名 等 変 更 届 出 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて …

様式第４ 騒音の防止の方法変更届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 所 …

様式第４ 騒音の防止の方法変更届出書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所 …

様式第３ 特定施設の種類ごとの数変更届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 所 氏 …

様式第３ 特定施設の種類ごとの数変更届出書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所 氏 …

様式第１ 特 定 施 設 設 置 届 出 書 着工予定年月日の30日前までに届出 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 …

様式第１ 特 定 施 設 設 置 届 出 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所 氏 …

様式第9 特 定 建 設 作 業 実 施 届 出 書 杉 並 区 長 宛 作業開始日の 7日前まで（実質 8日前）までに提出 令和 ○○年…

様式第9 特 定 建 設 作 業 実 施 届 出 書 杉 並 区 長 宛 令和 年 月 日 …

様式第9 特 定 建 設 作 業 実 施 届 出 書 杉 並 区 長 宛 作業開始日の7日前まで（実質8日前）までに提出 令和 …

様式第9（第10条関係） 特 定 建 設 作 業 実 施 届 出 書 杉 並 区 長 宛 令和 年 …

緑化基準計算内訳書　（開発行為　複数棟用） 高　　木 中　　木 低　　木 合　計 区画名 接　道　部　（ｍ） 緑　　地　　面　　積　（㎡） 樹木本数　…

第14号様式（第14条） 　　　杉並区長　宛 　 記 　１　新築　　２　増築　　３　用途変更　　４　その他　（　　　　　　　　　　　　） 敷地面積 …

第14号様式（第14条） 　　　杉並区長　宛 杉並区阿佐谷南1-15-1 杉並区荻窪3－33－12 　 杉並　太郎 ○○ホーム(株)杉並　次郎 △△△△…

第１5号様式　（第１8条関係） 杉並区長　 宛 事業者 住所 杉並区阿佐谷南1-15-1 代理人 住所 杉並区荻窪3－33－12 （施主） 氏名 杉並　太…

ア 簡易計算式 本 × 3㎡ ＝ ㎡ ・・・Ａ ３ｍ以上の高木の本数 イ ３ｍを超える高木の緩和計算式 注）面積算定に際しては、小数点以下第３位を四捨五入…

注）接道部延長が３ｍ未満の場合は接道部緑化は不要 ア 接道部の長さ m ＋ m ＋ m ＝ m 接道　a 接道　b 接道　c (1)接道部延長 イ 基準…

第１3号様式　（第１4条関係） 杉並区長　 宛 事業者 住所 代理人 住所 （施主） 氏名 氏名 電話 電話 担当者 氏名 電話 敷地面積 建築面…

第１3号様式　（第１4条関係） 杉並区長　 宛 事業者 住所 代理人 住所 （施主） 氏名 氏名 電話 電話 担当者 氏名 電話 敷地面積 建築面…

「地域清掃活動」計画書 団体名等 　あなたの団体・グ ループの名称を記入し てください。 実施日（期間） 　実施予定日、実施日 数を記入してくださ…

第２号様式（第５条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 登 録 番 号 集団回収登録団体…

第 3号様式（第５条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 集団回収登録団体変…

第５号様式（第７条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 登 録 番 号 集団回収報奨金振込口座届 団 体 名 代…

第 1号様式（第５条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 集団回収団体登録申請書 団 体 名 登録番号 代 表 者 住…

振動規制法の特定施設（法第 2条、施行令第 1条、別表第 1） （1）金属加工機械 イ 液圧プレス（矯正プレスを除く。） ロ 機械プレス …

騒音規制法の特定施設（法第 2条、施行令第 1条、別表第 1） （1）金属加工機械 イ 圧延機械（原動機の定格出力の合計が 22.5キロワット以上…

No. 物質名 参考:化管法 （第一種指定化合物） 1 アクロレイン 10 2 アセトン 対象外 3 イソアミルアルコール 対象外 4 イソプロピル…

届出が必要なアスベスト材料 材料区分 建築材料の具体例 吹付け材 吹付け石綿 ①吹付け石綿 ③石綿含有ひる石吹付け材 ②石綿含有吹付け…

指定作業場の届出をされている事業者の方へ 都民の健康と安全を確保する環境に関する条例(環境確保条例)による届出 １. 指定作業場変更届出書(第１６…

都民の健康と安全を確保する環境に関する条例別表第 2 届出が必要な指定作業場一覧(第 2条関係) 都民の健康と安全を確保する環境に…

工場の設置・変更認可を受けた事業者の方へ 都民の健康と安全を確保する環境に関する条例(環境確保条例)による届出 １． 工事完成届出書(第９号様式)…

都民の健康と安全を確保する環境に関する条例別表第 4 有害物質 （第 2条関係） （1）カドミウム及びその化合物 （2）シアン化合物 （3）…

都民の健康と安全を確保する環境に関する条例別表第１ 認可申請が必要な工場一覧（第２条関係） 1 定格出力の合計が 2.2キロワット以上の原…

都民の健康と安全を確保する環境に関する条例別表第 3 有害ガス （第 2条関係） （1）弗素及びその化合物 （2）シアン化水素 （3）…