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氏名 様 ） ） ウィークリープラン 家事援助 乗降介助 同行援護（身有・身無）移動支援（重度・軽度） 月 ～ － 身体介護・通院等介助・乗降介助・…

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 身体介護 訪問看護、訪問入浴等 家事援助 重度訪問介護 通院介助 行動援護 介護保険 通所 ○○生活園 送…

共同生活住居家賃額証明書 年 月 日 (宛先) 杉並区長 事業者名 代表者名 …

第２号様式（第 6条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付承諾書（障害者用） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 …

第１号様式（第６条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付申請書（特例給付用） 年 月 日 杉並区長 宛 家具転倒防止器具の取り付けについて申…

第１号様式（第６条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付申請書（障害者用） 年 月 日 杉並区長 宛 家具転倒防止器具の取り付けについて申請…

第２号様式（第 6条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付承諾書（特例給付用） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住…

氏　　　名 生年月日 　 年 月 日 歳 電話番号 入浴の可否 可 否 　＊　入浴する際の注意事項があればご記入ください。 血　　　圧 感　染　症 …

支援者のネ ットワークしえ んしゃ

相談 そうだん 支援 し え ん 部会 ぶ か い は、福祉 ふ く し ・教育 きょういく ・就労 しゅうろう ・行政 ぎょうせい …

グループホームって どんなところ？ 障害 しょうが い がある方 か た の自立 じ り つ した生活 せ い か つ …

1 働きかたサポート部会 ぶかいはたら 2 目的 もく てき １ その人 ひと らしい暮 く らしの中 なか で、 多様 …

相談 そうだん 支援 し え ん 部会 ぶ か い の中 なか で、地域 ち い き で 暮 く らす障害 しょうがい 当事者 …

＜杉並区移動書式Ｇ＞ 支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 金融機関コード …

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 金融機関コード 信用金庫 …

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 ○○○ 銀 行 金融機関コード 信…

介護保険利用者の障害福祉サービス併給に伴う必要書類の作成および調整に係 る区独自報酬についての Q＆A（令和３年４月１日） 問１ ケアプラン等の提出…

令和 年 月分 様 ◎サービス等の利用状況 ◎本人・家族からの情報 ◎計画変更の必要性など　 [ 有 ・ 無 ] 住所： 主たる障害： サービス等利…

フリガナ 年齢 ～ モニタリング頻度 量 (頻 度・時 支給期間 提供機関 担当者 内容 頻度 援助者 　　　　　年　月　日 ～ 　　　　　年　…

第１号様式（第５条関係） 重 度 身 体 障 害 者 等 救 急 通 報 シ ス テ ム 利 …