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〈杉並区重度障害者等就労支援請求書式Ⅴ〉 　　　　年　　月分 枚 杉並区就労支援サービス提供実績記録票（同行援護） 回 回 枚中 100% 90% …

〈杉並区重度障害者等就労支援請求書式Ⅳ〉 　　　　年　　月分 杉並区就労支援サービス提供実績記録票（重度訪問介護） 回 枚中 枚 回 回 回合計 移動…

〈杉並区重度障害者等就労支援請求書式Ⅱ〉 〒 － 号契約番号　杉障策契第 月年 日 請求者 杉並区重度障害者等就労支援特別事業委託（基本契約） 法人…

〈杉並区重度障害者等就労支援請求書式Ⅰ〉 杉並区障害者施策課長　宛 （届出者） ㊞ 下記のとおり本日、 下記契約に係る について、 完了しましたのでお…

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 E A銀 行 E 金融機関コード 信用金…

契約書記載事項変更届 杉並区保健福祉部障害者施策課長 宛 令和 年 月 日 （届出者） 所在地 …

＜杉並区重度障害者等就労支援契約書式Ⅲ＞ 登録ヘルパー名簿 （令和 年 月 日現在） 杉並区重度障害者等就労支援サービスについて、下…

〈杉並区重度障害者等就労支援契約書式Ⅱ〉 杉並区障害者施策課長　あて （届出者） ㊞ ※この届出書は、契約締結後概ね10日以内に区へ提出すること（変更が…

＜杉並区重度障害者等就労支援契約書式Ⅰ＞ サービス事業所指定確認票 障害者総合支援法第 36 条第１項の規定により、重度訪問介護、同行援護または行…

委 任 状 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あ て 所 在 地 …

杉並区重度障害者等就労支援特別事業 重度障害のある方に、雇用施策と福祉施策が連携して、通勤・職場等において必要とする移動・身体介 護などの支援を行うことで、…

〈杉並区重度障害者等就労支援請求書式Ⅲ〉 区請求額（③-④） 利用者負担額3％　④ 区委託料　③（①-②） 企業負担額　② 総費用額　① 円/単位単…

年 月 日 　暫定支給決定期間に係る評価結果について、下記のとおり報告します。 記 １．報告の対象者 年 月 日 ～ 年 月 日 ２．報告に係る資料 …

杉並区長　　宛 〒 　 　 　 　 　 電話番号 〒 電話番号 年 月 日 自署 　 　 　 代理自署 氏　名 住　所 申 請 者 …

様 作成日： 次回見直し日： ご自身が心配していること、希望すること ご家族が心配していること、希望すること ＜緊急時相談＞ ＜緊急時の主な対応＞ ＜緊…

様 作成日： 次回更新予定日： ご自身が心配していること、希望すること ご家族が心配していること、希望すること ＜緊急時相談＞ ＜緊急時の主な対応＞ ＜…

≪記載例≫ 捨印 届出年月日は「空欄のまま」にし てください。 完 了 届 兼 検 査 請 求 書 …

完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉並区経理課長宛 請負人 住所 …

利用者名 受給者番号 サービス種別 事業所名 記入年月日 記入者 １．在宅での就労支援の妥当性判断項目（該当する欄に☑をつけてください） できる　　　…

４杉並第１４７１１号 令和４年６月１０日 就労系障害福祉サービス事業所 御中 杉並区保健福祉…