本文へ

3 保護者 又は 扶養義務者 （障害者・難病患者が 20歳未満の場合） 続柄 　杉並　一郎 銀行・農協 信用金庫 信用組合 有　　・　無 …

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 身体介護 訪問看護、訪問入浴等 家事援助 重度訪問介護 通院介助 行動援護 介護保険 通所 ○○生活園 送…

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 家事援助 乗降介助 同行援護（身有・身無）移動支援（重度・軽度） 月 ～ － 身体介護・通院等介助・乗降介助・…

共同生活住居家賃額証明書 年 月 日 (宛先) 杉並区長 事業者名 代表者名 …

第２号様式（第 6条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付承諾書（特例給付用） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住…

第１号様式（第６条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付申請書（特例給付用） 年 月 日 杉並区長 宛 家具転倒防止器具の取り付けについて申…

第２号様式（第 6条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付承諾書（障害者用） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 …

第１号様式（第６条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付申請書（障害者用） 年 月 日 杉並区長 宛 家具転倒防止器具の取り付けについて申請…

氏　　　名 生年月日 　 年 月 日 歳 電話番号 入浴の可否 可 否 　＊　入浴する際の注意事項があればご記入ください。 血　　　圧 感　染　症 …

相談 そうだん 支援 し え ん 部会 ぶ か い は、福祉 ふ く し ・教育 きょういく ・就労 しゅうろう ・行政 ぎょうせい …

相談 そうだん 支援 し え ん 部会 ぶ か い の中 なか で、地域 ち い き で 暮 く らす障害 しょうがい 当事者 …

支援者のネ ットワークしえ んしゃ

1 働きかたサポート部会 ぶかいはたら 2 目的 もく てき １ その人 ひと らしい暮 く らしの中 なか で、 多様 …

グループホームって どんなところ？ 障害 しょうが い がある方 か た の自立 じ り つ した生活 せ い か つ …

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 金融機関コード 信用金庫 …

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 ○○○ 銀 行 金融機関コード 信…

＜杉並区移動書式Ｇ＞ 支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 金融機関コード …

令和 3年 3月発行 屋外での移動が著しく困難な障害のある方に対して、余暇活動のための外出や、通 学などの際に付き添い、支援をする介助者（ガ…

サービス提供事業者や支援者の方へ 令和３年度からの 杉並区保健福祉部障害者施策課 令和３年４月１日 区では、より利用しやすい事業となるよう、令和3年4月…

質問 回答 1 移動支援サービス実績記録簿の利用者確認の氏名は、パ ソコンで事業者が入力でもよいですか。 利用者確認の氏名をパソコンで入力してもよいです…

フリガナ 年齢 ～ モニタリング頻度 量 (頻 度・時 支給期間 提供機関 担当者 内容 頻度 援助者 　　　　　年　月　日 ～ 　　　　　年　…

令和 年 月分 様 ◎サービス等の利用状況 ◎本人・家族からの情報 ◎計画変更の必要性など　 [ 有 ・ 無 ] 住所： 主たる障害： サービス等利…

介護保険利用者の障害福祉サービス併給に伴う必要書類の作成および調整に係 る区独自報酬についての Q＆A（令和３年４月１日） 問１ ケアプラン等の提出…

杉並区地域自立支援協議会における傍聴の注意点について 杉並区地域自立支援協議会は基本的にどなたでも傍聴することが可能ですが、以 下の注意点があります…

＜杉並区移動書式 K＞ グループ支援届出書 ※支援実施前に、障害者施策課管理係へ提出してください。 ※要件や注意点等はガイドラインを参照して…

第１号様式（第５条関係） 重 度 身 体 障 害 者 等 救 急 通 報 シ ス テ ム 利 …

令和３年４月１日現在 杉並区 障害者施策課 杉並区では、杉並区障害者等移動支援事業実施要綱に基づいて、屋外での移…

障害者差別解消法という法律があります。「障害」のある方に対して、「差別」をしてはいけませんというルールです。 でも、「障害って何？」「してはいけない差別って何…

ちょっとした「やさしさ」や「思いやり」のある行動 わたしたちにできること、いろいろありますよ! コンビニで 商店街で 道で 駅で 学校で レストラ…

ちょっとした 「思いやり」や「やさしさ」 それらが拡がれば自然と、差別をしない 「誰にでも」やさしい街に！ 筆談してくれて うれしかった。 ドアを開…

杉並区役所障害者施策課管理係 宛 （ＦＡＸ：０３-３３１２-２１１１） 障害者差別解消 啓発パネル使用申請書 申請日： 年 …

様 十 万 千 百 十 円 （内訳） **************************************　切　り　取　り　線　*********…

様 十 万 千 百 十 円 （内訳） **************************************　切　り　取　り　線　*********…

令和 年 月 日 日常生活用具の給付に係る契約 内容変更 届出書 所在地 …

記入例 令和 年 月 日 日常生活用具の給付に係る契約 内容変更 届出書 …

耳 みみ が不 ふ 自 じ 由 ゆう と伝 つた えたら、 紙 かみ に書 か いてくれて うれしかった。 ド ど あ ア…

ちょっとした 「思いやり」や「やさしさ」 それらが拡がれば自然と、差別をしない 「誰にでも」やさしい街に！ 筆談してくれて うれしかった。 ドアを開…

～ ～ ※通院頻度等 ※本人の関係機関・事業所名、担当者名、役割等 /月 /月 /月 /月 ※ADLや本人の様子が分かる情報 杉並区 ) …

様式２ 氏名 様 ） ） ウィークリープラン ＜主なサービス表示例＞ 介護保険（訪問サービス） 身体介護 重度訪問介護 医療系（往診・訪看・訪問…

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 家事援助 乗降介助 同行援護 移動支援（重度・軽度） 回 時間 時間 時間 1ヶ月の回数 合計時間 余暇・社会…

令和 年 月 日 委 任 状 杉 並 区 長 宛 委 任 者 住 所 …

同行援護（別表） ●外出の目的、回数等について １　回 ２　時間　　　　分 申請者名 杉○　なみこ （1）日常生活の中で必要不可欠な外出 行き先…

同行援護（別表） ●外出の目的、回数等について 申請者名 　時間　　　　分 　時間　　　　分 　時間　　　　分 　時間　　　　分 　回 　…

平成 29年 5月 1日 杉並区長宛 事業者番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 事業者及び ◎◎　法人 その事業所 ○○　事業所 …

　　 　年 　月 　日 杉並区長宛 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 　下記のとおり当事業者との契約内容（障害…

平成 29年 5月 1日 杉並区長　宛 事業者番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 事業者及び ◎◎　法人 その事業所 ○○　事業所 …

　　 　年 　月 　日 杉並区長　宛 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 　下記のとおり当事業者との契約内容（障…

杉並区障害者差別解消 職員対応マニュアル （職員対応要領に係る留意事項） 平成２８年（２０１６年）４…

杉並区における障害を理由とする 差別の解消の推進に関する職員対 応要領 平成 28年 3月 22 日 杉 並 第 6 5 2 7 1 号 …

～医療分野における事業者が講ずべき障害を理由とする 差別を解消するための措置に関する対応指針～ …

～福祉分野における事業者が講ずべき障害を理由とする 差別を解消するための措置に関する対応指針～ …

0 特定相談支援事業・障害児相談支援事業の 申請手続について …

所在地 （区市町村名） 　※「申請者確認欄」の該当欄に「○」を付し、添付書類等に漏れがないよう確認してください。 申請者確認欄 ① ② ④ ⑤ …

障害福祉サービス事業等の定款表記について 平成 25 年 4 月、現行の「障害者自立支援法（以下「現行法」という。）」が「障害者の日常生活及び…

入力 点検 送信 申立年月日 年 月 日 番号 申立事由コード※（上2桁：様式番号　下2桁：申立理由番号） （　再請求年月 年 　月） 【様式番号】…

支 払 金 口 座 振 替 変 更 届 振込先金融機関 銀 行 店 信用金庫 …

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 店 信用金庫 信用組合 農 協 …

＜杉並区移動書式Ｊ＞ 契約書記載事項変更届 杉並区保健福祉部障害者施策課長 宛 令和 年 月 日 （届出者） 所在地 …

＜杉並区移動書式Ⅰ＞ 委 任 状 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 所 在 地 …

〈杉並区移動書式Ｆ〉 〒 － 号契約番号　杉障策契第 月年 当月委託料の計　① 円 請求者 杉並区移動支援事業委託（基本契約） 法人所在地 電…

＜杉並区移動書式 C＞ 登録ガイドヘルパー名簿 （令和 年 月 日現在） № 氏 名 ガイドヘルパーの資格要件 介護福…

〈杉並区移動書式Ｂ〉 杉並区障害者施策課長　宛 （届出者） ㊞ ※この届出書は、契約締結後概ね10日以内に区へ提出すること（変更があった場合も同様）。 …

＜杉並区移動書式Ａ＞ サービス事業所指定確認票 下記により、障害福祉サービスを行う者（法人）としての指定を、現に都道府県知事から 受けていること…

杉並区 すぎなみく 障害者 しょうがいしゃ 団体 だんたい 連合会 れんごうかい 〒166-0003 杉並区 すぎなみく 高円寺 こうえ…

氏 し 名 めい TEL FAX 住 じゅう 所 し ょ 血液型 けつえきが た アレルギー くすり お お じ し ん さい がい …

☎□□□□－□□□□ ☎□□□□－□□□□ 電　話 生年月日 　　　　　○○年×月△△日生 〒◇◇◇-◇◇◇◇ 　杉並区○○１-27-9 ××××-…

表面 裏面① 折 るきりとり線 き り と り 線 ②折る ④折る ③折る き り と り 線氏名… (続柄) 氏名… (続…