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自動車燃料費助成申請書 令和○○年××月△△日 杉 並 区 長 宛 …

第１号様式（第３条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 住所 杉並区 氏名 電話 …

第5号様式（第10条関係） 8 0 1 3 × 1 5 × 9 0 0 0 0 0 0 ７　後期高齢 0 0 1 3 8 1 5 6 信用金庫 信…

第5号様式（第10条関係） 8 0 1 3 9 ７　後期高齢 ﾌﾘｶﾞﾅ 信用金庫 信用組合 協同組合 　 年　　 月　　 日 …

年齢 歳 番 号 ０ ８ １ ５ ６ (注)1 2 3 4 資格期間 開始： ～ 喪失： 件数 受付 点検 台帳 入力 記入例 課 ・ 非 …

年齢 歳 番 号 (注)1 2 3 4 資格期間 開始： ～ 喪失： 件数 受付 点検 台帳 入力 第５号様式（第８条関係） 身　心身障害者…

差別の解消と権利擁護 ツイート   ページ番号1055182　 印刷　 障害者差別解消…

ただし、杉並区重症心身障害児（者）在宅レスパイト訪問看護事業委託料として 　（ 令和　　　年　　　　月分） 請求内訳 回 円 回 円 回 円 回 円…

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 店 信用金庫 信用組合 農 協…

完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 所在地 名称 代表者 下記契約…

利用目的 健康状況及び看護内容 利用目的 健康状況及び看護内容 利用目的 健康状況及び看護内容 利用目的 健康状況及び看護…

契約書記載事項変更届 杉並区保健福祉部障害者施策課長 宛 令和 年 月 日 （届出者） 所在地 …

令和４年度 杉並区医療的ケア児・者等実態調査 報告書 令和４年 11月 杉並区 …

フリガナ フリガナ 上限額管理事業所所在地及び連絡先 上限額管理事業者及びその事業所の名称、事業所番号 （提出先） 様 　　 　年　　　月　…

フリガナ フリガナ 上限額管理事業所所在地及び連絡先 上限額管理事業者及びその事業所の名称、事業所番号 （提出先） 様 　　 　年　　　月　…

第１号様式(第５条関係) 杉並区重症心身障害児（者）在宅レスパイト等訪問看護事業登録申請書 兼医師意見書作成費用助成申請書 令和 …

杉並区重症心身障害児（者）在宅レスパイト等訪問看護事業 医師意見書 標記事業の利用は差し支えありませんので、下記のとおり情報提供いたします。 被介護者氏…

令和５年２月発行 屋外での移動が著しく困難な障害のある方に対して、余暇活動のための外出や、通 学などの際に付き添い、支援をする介助者（ガイド…

障害のある人への 　　差別をなくそう しょう べつさ がい ひと さ べつ かい しょう ほう しょう がい しゃ 障害者 差別解消法 …

令和５年４月 放課後等デイサービスの利用申請手続きについて、令和５年４月から以下のとおり 変更となります。 …

（別紙２） 利用者氏名 年　　　　月　　　　日 年　　　　月　　　　日 　　作成者　　　　　　　　　　　　 できていること 配慮・支援・訓練が 必要な…

１.都加算制度について ２.都加算補助要件「福祉サービス第三者評価の受審」 ３.年度当初の届出書類 ４.毎月の請求に必要な書類・提出方法 ５.請求書提出…

国保連請求事務（請求誤りの事例） １．例月多発している国保連請求の警告・エラー ２．日中支援加算について ３．福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算につい…

国保連請求事務 １．国保連請求全般について ２．計画相談支援費の請求について ３．モニタリングの請求について 令和４年度障害福祉サービス等に関する事業所…

１.都加算制度について ２-１.都加算補助要件「福祉サービス第三者評価の受審」 ２‐２.都加算補助要件「外部研修等の受講」 ３.年度当初の届出書類 ４.…

令和4年度障害福祉サービス等に関する事業所説明会 令和4年度実地指導の報告 障害者施策課指導担当 令和4年度実地指導事業所別件数（令和5年2月現在） 1…

令和4年度障害福祉サービス等に関する事業所説明会 令和4年度事故報告 障害者施策課指導担当 令和4年度事故報告件数（令和5年2月現在）※報告 事業所の重…

障害者虐待防止について 令和４年度障害福祉サービス等に関する事業者説明会 令和５年３月 障害者施策課基幹相談支援係 【 杉並区の障害者虐待の現状 】 …

令和4年度障害福祉サービス等に関する事業所説明会 令和５年度以降の注意事項について 障害者施策課指導担当 身体拘束廃止未実施減算の適用について 令和３年…

地域生活支援拠点等と 緊急時対応計画について 杉並区役所障害者施策課基幹相談支援係 令和４年度障害福祉サービス等に関する事業者説明会 令和５年３月 「…

アセスメント項目 No ０点 特記事項 備考 1 視 力 障 害 視力（６－１） 普通（日常生活に 支障がない） 約１ｍ離れた 視力確認表…

杉並区 障害者施策課 杉 並 区 障害福祉サービス等支給ガイドライン …

年　　　月　　　日 証明者 所 在 地 事業所名 代表者名 電話番号 氏　　名 生年月日 住　　所 勤務形態 平　日 土曜日 不規則 勤　…

年　　月　　日 住　　所 氏　　名 氏　　名 生年月日 住　　所 勤務形態 勤務地 職種又は 業務内容 平　日 土曜日 不規則 勤　務 …

加算名 対象サービス 加算単位 概要 地域生活支援拠点等相談強化加算 計画相談支援 700単位／回 拠点等である相談支援事業所の相談支援専門員が、コーディネ…

年 月 日 地域生活支援拠点等の機能を担う事業所としての届出書 杉並区長あて 届出者 所在地 事業者名 …

３杉並第 12858号 令和３年６月１日 居宅介護・重度訪問介護・同行援護 行動援護・重度障害者等包括支援 自立生活援助・施設入所支援 …

年 月 日 地域生活支援拠点等の機能を担う事業所としての届出書 杉並区長あて 届出者 所在地 事業者名 …

３杉並第６１３４号 令和３年４月２３日 杉並区内指定特定相談支援事業所 管理者 様 杉並区内指定障害児相談支援事業所 管理者 様 杉並区役…

脳を守ろう！ 外傷性脳損傷 そしてMTBI MTBI TBI Traumatic Brain Injury Mild T…

第１号様式（第３条関係） おむつ使用状況証明書 杉並区長 宛 （障害者） 住 所 杉並区 …

第２号様式（第７条関係） ジェノグラム（家族図）、家族の状況 □□□□-□□□□ ◇◇◇◇-◇◇◇◇ ＜サービス利用状況＞ ⇒有の場合、その内容（お薬…

第２号様式（第７条関係） ジェノグラム（家族図）、家族の状況 ＜サービス利用状況＞ ⇒有の場合、その内容（お薬手帳や処方箋の写しを添付し省略可） （ ）…

令和 年 月 日 杉並区長宛て 実績報告書 住所 事業者名 代表者 肩書・氏名 杉並区緊急時対応計…

第２号様式（第３条関係） （提出先） 杉並区長　宛 　　　　　年　　　月　　　日 事業所名 代表者名 所在地及び連絡先 緊急時対応計画提出届 緊…

（対象者： 様） 第３号様式（第４条関係） 障害福祉サービスの支給決定に係るケアプラン等作成費請求書 …

【記載例】※請求書に記載した請求者と口座名義が異なる場合に必要です。 請求書に添付してください。 令和 年 月 日 …

第２号様式（第３条関係） （提出先） 杉並区長　宛 フリガナ 生年月日 　明　・　大　・　昭　・　平 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　…

こと モノ私たちの街で見つけた良かった や コミュニティバス「すぎ丸くん」のバスが 自宅近くを通るので、 駅へ出るのがラク。 助かります。 （ステップも…

こと モノ私たちの街で見つけた良かった や 郵便局は スロープがあった。 （車椅子使用者） 郵便局のバリアフリーで ないところは、下でブザ…

こと モノ私たちの街で見つけた良かった や 和田の商店街で、 子供がうるさいぐらい 「おはようございます」 「ただいま」 とあいさつをもらうまで 言…

こと モノ私たちの街で見つけた良かった や コンビニの中には、 買ったものを椅子 に座って食べられる ところがある。 　　　　（発達障害者） プリ…

©The Accessible Design of Japan 2019 こと モノ私たちの街で見つけた良かった や 見えない人同士しで行くと、メニューを読…

こと モノ私たちの街で見つけた良かった や 荻窪駅について、全ての階段口に、エレベーターがあること。 わざわざ、一方の階段のみを選ぶ必要が ないのでとても便…

杉並区で見つけた良かったことやモノ 2019年３月 杉並の街“良かったこと”プロジェクト委員会 杉並区障害者団体連合会・公益財団法人共用品推進機構 協力…

令和 4年 1月 …

完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉並区保健福祉部 障害者施策課長宛 請負人 住…

完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉並区保健福祉部 障害者施策課長宛 請負人 住 …

氏名 運転者 氏名 20歳未満の障害者の場合は、主たる生計の維 持者をご記入ください。その他は記入不要。 ※「主たる生計維持者」とは父母のうち恒常 的に…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

第１号様式（第８条関係） 同 意 書 杉 並 区 長 宛 年 月 日 申請者 住所：杉並区 …

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当（区） 裏 ６.　福祉タクシー券の交付 11．寝具洗濯・乾燥サービス 裏 ２.　障害手当（児童育成…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

第２号様式（第５条関係） 同 意 書 杉 並 区 長 あ て 年 月 日 申請者 住所：杉並区 …

　支給額については、下の銀行等口座にお振込みください。 ※各種手当・電話料助成を申請する場合 金融 機関 0 障害名 　　くも膜下出血による下肢機能障…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

９.寝具乾燥サービス 体の状態 1.寝たきり　　2.その他具体的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 実施コース 1.乾燥コース　　2.…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

８.訪問入浴サービス 介護保険 　　　　スギナミ　イチロウ 障 害 ・ 疾 病 障害名 　　脳出血による下肢機能障害（１級）・上肢機能障害（１…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

第１号様式（第４条関係） 誓 約 書 年 月 日 杉並区長 宛 利用者 住所 …

第２号様式（第４条関係） 氏　　　名 住　　　所 電話番号 入浴許可年月日 主治医名 病院・医院名 所　在　地 電話番号 氏　　　名 続　柄 住…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　障害手当（児…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　障害手当（児…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　障害手当（児…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

通 院 　・ 　通園通学 　・　通 勤 前住所 （2年以内の転入の場合） 身体障害者 手帳 申請事由 　1.新　　規　　　　2.転入　　　3.施設等の…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

スギナミ　イチロウ 　「保護者又は扶養義務者」 20歳未満の難病患者の場合は、主たる生計の 維持者を記入。その他は記入不要。 ※「主たる生計維持者」とは…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

支店 杉並　一郎 阿佐谷 保護者 又は 扶養義務者 （障害者・難病患者が 20歳未満の場合） 続柄 　杉並　一郎 銀行・農協 信用金庫 信…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

3 保護者 又は 扶養義務者 （障害者・難病患者が 20歳未満の場合） 続柄 　杉並　一郎 銀行・農協 信用金庫 信用組合 有　　・　無 …

都加算請求 短期入所編 １.都加算制度について ２.都加算補助要件「福祉サービス第三者評価の受審」 ３.年度当初の届出書類 ４.請求に必要な書類・提出…

都加算請求 共同生活援助（ＧＨ）編 １.都加算制度について ２-１.都加算補助要件「福祉サービス第三者評価の受審」 ２‐２.都加算補助要件「外部研修等の…

地域生活支援拠点等と 緊急時対応計画について 杉並区役所障害者施策課基幹相談支援係 令和３年度障害福祉サービス等に関する事業者説明会 令和４年３月 杉…

国保連請求事務 1.国保連請求全般について 2.計画相談支援費の請求について 3.モニタリングの請求について 1.国保連請求全般について（1/2） 〇…

杉並区内障害者施設での 集団感染症報告等について ２ 季節性インフルエンザや感染性胃腸炎、その他疾患集団発生報告書については、 ①杉並保健所保健予防課※休…

令和3年度障害福祉サービス等に関する事業所説明会 令和3年度事故報告及び実地指導の報告 障害者施策課指導担当 １．事故の報告について 各施設・事業所にお…

障害者虐待防止の対応 令和３年度障害福祉サービス等に関する事業者説明会 令和４年３月 障害者施策課基幹相談支援係 【杉並区の障害者虐待の現状】  令…

〈杉並区移動書式Ｅ〉 杉並区障害者施策課長　宛 （届出者） ㊞ 下記のとおり本日、 下記契約に係る について、 完了しましたのでお届けします。 つき…

令和３年４月１日現在 杉並区 障害者施策課 杉並区では、杉並区障害者等移動支援事業実施要綱に基づいて、屋外での移動に困 難がある障…

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 身体介護 訪問看護、訪問入浴等 家事援助 重度訪問介護 通院介助 行動援護 介護保険 通所 ○○生活園 送…

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 家事援助 乗降介助 同行援護（身有・身無）移動支援（重度・軽度） 月 ～ － 身体介護・通院等介助・乗降介助・…

共同生活住居家賃額証明書 年 月 日 (宛先) 杉並区長 事業者名 代表者名 …

第２号様式（第 6条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付承諾書（特例給付用） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住…

第１号様式（第６条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付申請書（特例給付用） 年 月 日 杉並区長 宛 家具転倒防止器具の取り付けについて申…