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2022年2月26日

【電話料の助成】受給資格認定申請書 (PDF 210.3KB) pdf

※ 裏 裏面あり  別 別紙あり 1. 心身障害者福祉手当 裏 6. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11.緊急通報システムの設置 別 2. …

2022年2月26日

(記入例)【寝具洗濯・乾燥】受給資格認定申請書 (PDF 191.6KB) pdf

9.寝具乾燥サービス 体の状態 1.寝たきり  2.その他具体的に(                       ) 実施コース 1.乾燥コース  2.…

2022年2月26日

【寝具洗濯・乾燥】受給資格認定申請書 (PDF 210.3KB) pdf

※ 裏 裏面あり  別 別紙あり 1. 心身障害者福祉手当 裏 6. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11.緊急通報システムの設置 別 2. …

2022年2月26日

(記入例)【訪問入浴】受給資格認定申請書 (PDF 189.0KB) pdf

8.訪問入浴サービス 介護保険     スギナミ イチロウ 障 害 ・ 疾 病 障害名   脳出血による下肢機能障害(1級)・上肢機能障害(1…

2022年2月26日

【訪問入浴】受給資格認定申請書 (PDF 210.3KB) pdf

※ 裏 裏面あり  別 別紙あり 1. 心身障害者福祉手当 裏 6. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11.緊急通報システムの設置 別 2. …

2022年2月26日

【訪問入浴】誓約書 (PDF 83.3KB) pdf

第1号様式(第4条関係) 誓 約 書 年 月 日 杉並区長 宛 利用者 住所 …

2022年2月26日

【訪問入浴】障害状況等届 (PDF 88.0KB) pdf

第2号様式(第4条関係) 氏   名 住   所 電話番号 入浴許可年月日 主治医名 病院・医院名 所 在 地 電話番号 氏   名 続 柄 住…

2022年2月26日

(記入例)【おむつ支給】受給資格認定申請書 (PDF 212.0KB) pdf

※ 裏 裏面あり  別 別紙あり 1. 心身障害者福祉手当 裏 6. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11.緊急通報システムの設置 別 2. 障害手当(児…

2022年2月26日

【おむつ支給】受給資格認定申請書 (PDF 210.3KB) pdf

※ 裏 裏面あり  別 別紙あり 1. 心身障害者福祉手当 裏 6. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11.緊急通報システムの設置 別 2. …

2022年2月26日

【リフト付タクシー補助券】受給資格認定申請書(PDF形式) (PDF 210.3KB) pdf

※ 裏 裏面あり  別 別紙あり 1. 心身障害者福祉手当 裏 6. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11.緊急通報システムの設置 別 2. …