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第４号様式（第６条関係）（１） 診療情報提供書 〔日常生活用具給付事業用〕 日常生活用具給付事業…

令和 年 月分 様 ◎サービス等の利用状況 ◎本人・家族からの情報 ◎計画変更の必要性など　 [ 有 ・ 無 ] 住所： 主たる障害： サービス等利…

2023/6/2 1 「ログイン」を タップしてください。 「ログイン」をタップして ください。 2023/6/2 2 マイナンバーカードの4桁…

日 曜日 施設名 販売商品 アミーカ 弁当 PukuPuku 天然酵母のパン、焼き菓子（クッキー、フィナンシェ） 阿佐谷福祉工房 キャラメリゼナッツ、チョ…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　 　　　年　　　月　　　日 　　杉並区長宛 　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　 　　◇年　　○月　　×日 　　杉並区長宛 　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住…

阿 ⑳子どもの家エラン ⑬バンブーワァオ 阿佐ヶ谷校 ①LITALICOジュニア ②ドルフィンキッズ ㉒杉並区立重症心身 障害児通所施設わかば ⑨…

令和6年10月現在 No. 施設名 所在地 電話番号 医療的ケア児対応 サービス提供日 開所時間 ① LITALICOジュニア 高円寺教室 高円寺南２…

阿 ①くるみの木 ④ネコのトランク ⑫スタジオあいだっく ⑭くじら ⑬カノン ⑦フォスター ⑩まぁぶる高井戸 ③ヤギのサンダル ⑪アンソレイユ…

令和6年10月現在 No. 施設名 所在地 電話番号 主な対象児童 送迎 サービス提供日 開所時間 ① くるみの木 上高井戸３－１１－９ 03-6379-9…

マイナンバーを使った情報照会で所得情報が確認できる場合は、税証明などの書類の提 出が不要になります。 （１）マイナンバー確認書類 □マイナンバー…

障害のある人への 　　差別をなくそう しょう べつさ がい ひと さ べつ かい しょう ほう しょう がい しゃ 障害者 差別解消法 …

年 月 日 　暫定支給決定期間に係る評価結果について、下記のとおり報告します。 記 １．報告の対象者 年 月 日 ～ 年 月 日 ２．報告に係る資料 …

アセスメント項目 No ０点 特記事項 備考 1 視 力 障 害 視力（６－１） 普通（日常生活に 支障がない） 約１ｍ離れた 視力確認表…

＜目次＞ ～はじめに～ ・・・・・・１ 杉並区の相談窓口 …

復職支援に係る診療情報提供書 作成年月日 年 月 日 氏名 生年月日 住所 診断名 １、 心身の状態（休職の必要性などを記入…

障害福祉サービスに係る情報提供書（労働時間延長支援型） 作成年月日 年 月 日 氏名 生年月日 住所 勤務形態 正社員 ・ 契…

障害福祉サービスに係る情報提供書（復職支援型） 作成年月日 年 月 日 氏 名 生年月日 住 所 休職期間 （現在） …

入力 点検 送信 申立年月日 年 月 日 番号 申立事由コード※（上2桁：様式番号　下2桁：申立理由番号） （　再請求年月 年 　月） 【様式番号】…

フリガナ フリガナ 上限額管理事業所所在地及び連絡先 　所在地：杉並区南阿佐谷南○○－○○　　TEL:０３－３３１２－●●●● 上限額管理事業者及びその…