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第２号様式（第４条関係） 氏　　　名 性別 男　・　女 住　　　所 電話番号 入浴許可年月日 主治医名 病院・医院名 所　在　地 電話番号 氏　　…

第１号様式（第 4条関係） 誓 約 書 年 月 日 杉並区長 宛 利用者（申請者） 住所 …

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　 　　　年　　　月　　　日 　　杉並区長宛 　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　 　　◇年　　○月　　×日 　　杉並区長宛 　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住…

第４号様式（第６条関係）（１） 診療情報提供書 〔日常生活用具給付事業用〕 日常生活用具給付事業…

退院後の生活のイメージ作りのために、区と契約している グループホームの居室で入居の体験ができます。また、地域 にお住いの方が自立に向けて安定した生活が継続で…

様式第１号（第６条関係） 中等度難聴児発達支援事業 補聴器購入費助成申請書 申請日 年 月 日 杉並区長 宛 （申…

様式第１号（第６条関係） 中等度難聴児発達支援事業 補聴器購入費助成申請書 申請日 年 月 日 杉並区長 宛 （申…

※身体障害者手帳（聴覚障害）に該当する聴力の場合は、本事業の対象ではありません。 ※以下は、身体障害者福祉法第 15 条第 1 項に基づく指定医、障害者の日…

種 目 品目 （耐用年数） 基準額（円） 障害の部位等及び程度 対象年齢 条件 性能 特殊寝台（８年） 162,800 難病患者等 制限なし 寝たきり…

種 目 品目 （耐用年数） 基準額（円） 障害の部位等及び程度 対象年齢 条件 性能 下肢又は体幹１級又は ２級 原則として学齢児以上 難病患者等…

　　　　　　　　日常生活用具給付・貸与申請書　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　 　　　年　　　月　　　日 …

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　 　　◇年　　○月　　×日 　　杉並区宛 　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住…

　　杉並区長宛 　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所　　杉並区　　　　　　　　丁目　　　番　　　号　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏…

申請日 年 月 日 　　杉並区長宛 申請者 住 所 杉並区 丁目 番 号 氏 名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 対象者 住 所 杉…

耐用 耐用 年数 年数 504,000 1～5 70,000 89,000 1～3 43,900 454,000 3 43,900 301,000 3…

＜杉並区 児童保護者向け＞ 令和６年８月改訂 児童補装具費の申請について ◎補装具費の申請をされる方へ （身体障害者手帳・難病に基づき作成す…

　　　　　　　　補装具費（購入・修理）支給申請書　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　 　　◇年　　○月　　×日 …

　　　　　　　　補装具費（購入・修理）支給申請書　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　 　　　年　　　月　　　日 …

事業所名 住所 電話番号 FAX番号 1 あおい訪問看護ステーション 杉並区高井戸東3-17-18 03-6795-8144 03-4400-1548 2 …