第２号様式（第４条関係） 氏 名 性別 男 ・ 女 住 所 電話番号 入浴許可年月日 主治医名 病院・医院名 所 在 地 電話番号 氏 …
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2024年11月20日
【訪問入浴】誓約書 （PDF 93.8KB） pdf
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第１号様式（第 4条関係） 誓 約 書 年 月 日 杉並区長 宛 利用者（申請者） 住所 …
2024年3月1日
令和6年度 障害者おむつ一覧（令和6年3月1日現在） （PDF 2.3MB） pdf
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令和６年度版 障害者おむつ一覧 （令和6年4月～令和7年3月配送分対応） （認定番号をご記入いただくと、ご連絡の際便利です。） 電話：0120－8910…
2024年4月10日
おむつ配送申出書 （PDF 127.9KB） pdf
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杉並区長 宛 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 置配の場所など要望がある場合記入してください。日にち、時間など…
2022年2月26日
（記入例）【寝具洗濯・乾燥】受給資格認定申請書 （PDF 191.6KB） pdf
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９.寝具乾燥サービス 体の状態 1.寝たきり 2.その他具体的に（ ） 実施コース 1.乾燥コース 2.…
2022年2月26日
【寝具洗濯・乾燥】受給資格認定申請書 （PDF 210.3KB） pdf
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※ 裏 裏面あり 別 別紙あり １. 心身障害者福祉手当 裏 ６. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２. …
2022年2月26日
（記入例）【訪問入浴】受給資格認定申請書 （PDF 189.0KB） pdf
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８.訪問入浴サービス 介護保険 スギナミ イチロウ 障 害 ・ 疾 病 障害名 脳出血による下肢機能障害（１級）・上肢機能障害（１…
2022年2月26日
【訪問入浴】受給資格認定申請書 （PDF 210.3KB） pdf
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※ 裏 裏面あり 別 別紙あり １. 心身障害者福祉手当 裏 ６. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２. …
2022年2月26日
（記入例）【おむつ支給】受給資格認定申請書 （PDF 212.0KB） pdf
カテゴリ障害者生活支援サイト のーまらいふ杉並 > 日常生活の支援 > 生活サービス
※ 裏 裏面あり 別 別紙あり １. 心身障害者福祉手当 裏 ６. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２. 障害手当（児…
2022年2月26日
【おむつ支給】受給資格認定申請書 （PDF 210.3KB） pdf
カテゴリ障害者生活支援サイト のーまらいふ杉並 > 日常生活の支援 > 生活サービス
※ 裏 裏面あり 別 別紙あり １. 心身障害者福祉手当 裏 ６. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２. …
2020年11月24日
【訪問入浴】入浴サービス可否意見書 （PDF 68.4KB） pdf
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氏 名 生年月日 年 月 日 歳 電話番号 入浴の可否 可 否 ＊ 入浴する際の注意事項があればご記入ください。 血 圧 感 染 症 …
2021年9月28日
おむつ使用状況証明書 （PDF 118.0KB） pdf
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第１号様式（第３条関係） おむつ使用状況証明書 杉並区長 宛 （障害者） 住 所 杉並区 …