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2021年2月17日
過誤申立事由コード表 （PDF 107.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
過誤申立事由コード （サービス提供年月日平成30年4月分～） 介護給付（要介護者） 介護予防給付（要支援者） 様式番号 明細書様式 様式番号 明細書様式 …
2021年2月17日
（様式）介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書【複数人依頼用】 （PDF 426.6KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話番号 担当者名 ※…
2021年2月17日
（記入例）介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書【複数人依頼用】 （PDF 577.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
記入例 介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…
2021年2月17日
（記入例）介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書【1人分用】 （PDF 112.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
記入例 介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和）２ 年 ３ 月分 ～（平成 ・ 令和） ２ 年 ４ 月分 …
2021年2月17日
（様式）介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業 1人分用】 （PDF pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和） 年 月分 ～ （平成 ・ 令和） 年 …
2021年2月17日
（記入例）介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業 1人分用】 （PD pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和）２ 年 ３ 月分 ～（平成 ・ 令和） …
2021年2月17日
（様式）介護予防・日常生活支援総合事業明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業 複数人依頼用】 （PD pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…
2021年2月17日
（記入例）介護予防・日常生活支援総合事業明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業 複数人依頼用】 （P pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤…
2021年2月19日
（様式）国民健康保険被保険者適用終了届（窓口用） （PDF 134.7KB） pdf
下記のとおり届け出ます。 ※世帯主以外の方は記入してください。 １ なくした ２ 忘れた ３ その他（ ） １ なくした ２…
2021年2月19日
（様式）国民健康保険被保険者適用終了届（郵送専用） （PDF 135.4KB） pdf
※人数分の新しい健康保険証のコピーと、国民健康保険被保険者証(原本)を必ず同封してください。 下記のとおり届け出ます。 ※世帯主以外の方は記入してくださ…
2021年2月19日
（記入例）国民健康保険被保険者適用終了届（郵送専用） （PDF 282.2KB） pdf
※人数分の新しい健康保険証のコピーと、国民健康保険被保険者証(原本)を必ず同封してください。 下記のとおり届け出ます。 ※世帯主以外の方は記入してくださ…
2021年2月19日
（様式）住宅改修が必要な理由書（受領委任払い制度用） （PDF 168.1KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
第９号様式（第８条関係） 住宅改修が必要な理由書（受領委任払い制度） （Ｐ１） ＜基本情報＞ 担当ケアマネジャー確認欄（いない場合は不要） …
2021年2月19日
（様式）請求書（受領委任払い制度用） （PDF 87.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
第 10号様式（第 10条関係） 請 求 書 令和 年 月 日 以下のとおり給付費を請求します。 杉 並 区 長 …
2021年2月24日
（様式）緊急通報システム利用申請書（第1号様式） （PDF 197.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 高齢者世帯の生活援助
第 1号様式（第６条関係） 高 齢 者 緊 急 通 報 シ ス テ ム 利 用 申 請 書 杉 並 区 長 宛 年 …
2021年2月24日
（様式）身体状況調書（第2号様式） （PDF 152.7KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 高齢者世帯の生活援助
第２号様式（第６条関係） 高齢者緊急通報システム 身体状況調書 年 月 日 利用者 （申請者） フリガナ 血液型 氏 名 …
2021年2月24日
（様式）同居者登録申請書（第4号様式） （PDF 195.0KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 高齢者世帯の生活援助
第４号様式（第６条関係） 高 齢 者 緊 急 通 報 シ ス テ ム 同 居 者 登 録 申 請 書 杉 並 区 長 …
2021年2月24日
（様式）利用変更届（第7号様式） （PDF 139.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 高齢者世帯の生活援助
第７号様式（第 11条関係） 高齢者緊急通報システム 利 用 変 更 届 杉 並 区 長 宛 …
2021年3月3日
（様式）ブロック塀等安全対策支援事前相談票（第1号様式） （PDF 93.6KB） pdf
第１号様式（第８条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 ブ ロ ッ ク 塀 等 安 全 対 策 支 援 事 前 相 談 票…
2021年3月3日
（様式）安全性チェックリスト （PDF 105.8KB） pdf
安全性チェックリスト □ コンクリートブロック塀の場合 チェック項目 基 準 チェック 備考 １ 塀 の 高 さ 地盤から 2.2m以下で…
2021年3月4日
介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費の受領委任払い制度に関する説明資料 （PDF 1.5MB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費の 受領委任払い制度に関する説明資料 令和３年１月 杉並区保健福祉部介…
2021年3月12日
（様式）高齢者安心コール利用変更届（第6号様式） （PDF 52.6KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 高齢者世帯の生活援助
第６号様式（第７条関係） 高齢者安心コール 利 用 変 更 届 杉 並 区 長 宛 …
2021年3月12日
（様式）身体状況等調書（第2号様式） （PDF 87.8KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 高齢者世帯の生活援助
第２号様式（第４条関係） 身 体 状 況 等 調 書 （ 年 月 …
2021年3月18日
（様式）自転車駐車場設置（変更）届出書 【附置義務分】 （PDF 98.6KB） pdf
第９号様式（第１４条関係） 受付番号 年度第 号 自転車駐車場設置（変更）届出書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …
2021年3月18日
（様式）自転車駐車場設置完了届出書 【附置義務分】 （PDF 87.6KB） pdf
第１０号様式（第１４条関係） 受付番号 年度第 号 自転車駐車場設置完了届出書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住…
2021年3月19日
（様式）新生児聴覚検査受診結果記入書 （PDF 63.8KB） pdf
第５号様式（第 15条関係） 新生児聴覚検査受診結果記入書 ＜新生児聴覚検査受診結果＞ 審査の結果、助成対象外と…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（A）（介護福祉士の割合） （PDF 220.7KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
参考計算書Ａ（介護福祉士の割合） 参考計算書（Ａ）介護福祉士の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（B）（勤続7年以上職員の割合） （PDF 215.0K pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合） （PDF 215. pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合） （PDF 215. pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合） （PDF 215. pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
2021年3月22日
（様式）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 （PDF 721. pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（１） 事業所基本情報 （２） 加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（C）（常勤職員の割合） （PDF 199.8KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
参考計算書Ｃ（常勤職員） 参考計算書（Ｃ）常勤職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（C）（常勤職員の割合） （PDF 211.9KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
参考計算書Ｃ（常勤職員） 参考計算書（Ｃ）常勤職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合） （PDF 215. pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（E）（勤続3年以上の割合） （PDF 209.1KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
参考計算書E（有資格者の割合） 参考計算書（E）有資格者の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （ァ）…
2021年3月22日
（様式）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出書 （PDF 721.3 pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（１） 事業所基本情報 （２） 加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合） （PDF 215. pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（D）勤続10年以上の介護福祉士の割合の計算用 （PDF pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
参考計算書D（勤続１０年以上の介護福祉士の割合） 参考計算書（D）勤続１０年以上の介護福祉士の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 …
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（F）勤続3年以上職員の割合の計算用 （PDF 215. pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
参考計算書F（勤続年数） 参考計算書（F）勤続3年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
2021年4月1日
高齢者安心コール利用申請書 html
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 高齢者世帯の生活援助
高齢者安心コール利用申請書 ツイート ページ番号1005987 更新日 令和3年4月1日…