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2018年12月10日
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月10日
（様式）誓約書（別紙） （PDF 135.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
2018年12月10日
（様式）管理者経歴書 （PDF 77.8KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月10日
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
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第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月10日
（様式）誓約書（別紙：地域密着型サービス事業者向け） （PDF 135.0KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
2018年12月10日
（様式）誓約書（別紙：地域密着型介護予防サービス事業者向け） （PDF 135.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業者向け） 介護保険法第１１５条の１２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…
2018年12月11日
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
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第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月11日
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
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第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月11日
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
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第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月11日
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
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第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月11日
（様式）誓約書（別紙 地域密着型サービス事業所向け） （PDF 135.2KB） pdf
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（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
2018年12月11日
（様式）誓約書（別紙 地域密着型介護予防サービス事業者向け） （PDF 135.2KB） pdf
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（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業者向け） 介護保険法第１１５条の１２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…
2018年12月11日
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
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第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月11日
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月11日
（様式）計画作成担当者経歴書 （PDF 84.0KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
計 画 作 成 担 当 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 …
2018年12月11日
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月11日
（様式）誓約書（別紙 居宅介護支援事業所向け） （PDF 129.3KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙②：居宅介護支援事業所向け） 介護保険法第７９条第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の介護支援専…
2018年12月11日
（様式）介護支援専門員一覧 （PDF 34.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
2018年12月12日
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月12日
（様式）介護支援専門員一覧 （PDF 34.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
2018年12月13日
（様式）記載事項（付表） （PDF 106.8KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
付表１ （郵便番号 － ） （郵便番号 － ） 人 ㎡ ㎡ ｍ ｍ 備考 ２ 管理者の兼務については、添付書類にて確認可…
2018年12月13日
（様式）備品等一覧表 （PDF 85.9KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第４号様式（第３条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月25日
（様式）誓約書 別紙 （PDF 161.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
2018年12月25日
（様式）平面図 （PDF 49.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第20号様式（第３条、第５条関係） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １ 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図…
2018年12月25日
（様式）平面図 （PDF 48.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（参考様式２） 事業所の平面図等 事業所又は施設の名称 備考 １ 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって…
2018年12月25日
（様式）誓約書（別紙 介護予防支援事業者向け） （PDF 131.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙④：介護予防支援事業者向け） 介護保険法第１１５条の２２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従…
2018年12月28日
（様式）平面図 （PDF 49.7KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（参考様式３） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １ 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類と…
2018年12月28日
（様式）訪問事業責任者経歴書 （PDF 72.7KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
年 月 日 （郵便番号 － ） 備 考 （研修等の受講の状況等） 備考 １ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 …
2019年1月21日
（様式）サービス提供責任者経歴書 （PDF 70.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
年 月 日 （郵便番号 － ） 備 考 （研修等の受講の状況等） 備考 １ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 …
2019年2月21日
（記入例）管理医療機器営業所の構造設備の概要 （PDF 105.6KB） pdf
営 業 所 の 平 面 図 名 称 杉 並 株 式 会 社 保 健 所 支 店 所在地 〒167－0051 東京都 杉並区 荻窪…
2019年2月21日
（様式）（様式）標識交付証明書・廃車申告受付書再発行申請書 （PDF 98.1KB） pdf
交付 区 記 入 欄 確 認 資 料 １ 運転免許証 係 員 ２ パスポート ３ その他（ ） 必要とする書類 １ 標…
2019年2月21日
（様式）結核指定医療機関指定書紛失届 （PDF 49.2KB） pdf
年 月 日 杉並区長 宛 指定医療機関の所在地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 指定医療機関の開設者住所 （法人の場合は、法人の住所） に結核指…
2019年2月21日
（様式）杉並区国民健康保険料口座振替書 （PDF 200.8KB） pdf
杉並区国民健康保険料口座振替依頼書 ＜申請書等配信サービス＞ 申込日 年 月 日 銀行等 銀行・信用金庫 信用組合・…
2019年2月25日
（様式）家具転倒防止器具取付承諾書（高齢者用） （PDF 58.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 高齢者世帯の生活援助
H27.4 第２号様式（第 6条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付承諾書 年 月 日 杉 並 区 長 宛…
2019年2月25日
（記入例）模擬店開催届（A4たて） （PDF 218.1KB） pdf
提出年月日 ○○年○○月○○日 杉 並 区 杉 並 保 健 所 あ て 届出者住所 杉 並 区 阿 佐 谷 南 ○ － ○ …
2019年2月25日
"（様式）措置状況説明書（10メートル以上または1,000平方メートル以上）一般地域 （PDF 97.",新しいウィンドウで開きます pdf
一般地域の景観形成基準に対する措置状況説明書（建築物の建築等） 一般地域 高さ 10ｍ以上又は延べ面積 1,000㎡以上 当該行為における景観形成に関…
2019年2月25日
"（様式）措置状況説明書（3,000平方メートル以上）一般地域 （PDF 140.3KB）",新しいウィンドウで開きます pdf
一般地域の景観形成基準に対する措置状況説明書（建築物の建築等） 一般地域 延べ面積 3,000㎡以上 当該行為における景観形成に関する考え方 記載…
2019年2月25日
（様式）措置状況説明書（10メートル以上500平方メートル以上）玉川上水沿い周辺地区 （PDF 13 pdf
水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 玉川上水沿い周辺地区 高さ 10ｍ以上又は延べ面積 500㎡以上 当該行為における景…
2019年2月25日
（様式）措置状況説明書（10メートル未満500平方メートル未満）玉川上水沿い周辺地区 （PDF 10 pdf
水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 玉川上水沿い周辺地区 高さ 10ｍ未満かつ延べ面積 500㎡未満 当該行為における景…
2019年2月25日
"（様式）措置状況説明書（3,000平方メートル以上）玉川上水沿い周辺地区 （PDF 145.1KB）",新しいウィンドウで開きます pdf
水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 玉川上水沿い周辺地区 延べ面積 3,000㎡以上 当該行為における景観形成に関する考…
2019年2月25日
（様式）措置状況説明書（10メートル以上500平方メートル以上）善福寺川・神田川・妙正寺川沿い周辺地 pdf
水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 善福寺川・神田川・妙正寺川沿い周辺地区 高さ 10ｍ以上又は延べ面積 500㎡以上 …
2019年2月25日
（様式）措置状況説明書（10メートル未満500平方メートル未満）善福寺川・神田川・妙正寺川沿い周辺地 pdf
水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 善福寺川・神田川・妙正寺川沿い周辺地区 高さ 10ｍ未満かつ延べ面積 500㎡未満 …