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2018年12月11日
（様式）誓約書（別紙 地域密着型サービス事業所向け） （PDF 135.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
2018年12月11日
（様式）誓約書（別紙 地域密着型介護予防サービス事業者向け） （PDF 135.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業者向け） 介護保険法第１１５条の１２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…
2018年12月11日
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月11日
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月11日
（様式）計画作成担当者経歴書 （PDF 84.0KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
計 画 作 成 担 当 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 …
2018年12月11日
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月11日
（様式）誓約書（別紙 居宅介護支援事業所向け） （PDF 129.3KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙②：居宅介護支援事業所向け） 介護保険法第７９条第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の介護支援専…
2018年12月11日
（様式）介護支援専門員一覧 （PDF 34.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
2018年12月12日
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月12日
（様式）介護支援専門員一覧 （PDF 34.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
2018年12月13日
（様式）記載事項（付表） （PDF 106.8KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
付表１ （郵便番号 － ） （郵便番号 － ） 人 ㎡ ㎡ ｍ ｍ 備考 ２ 管理者の兼務については、添付書類にて確認可…
2018年12月13日
（様式）備品等一覧表 （PDF 85.9KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第４号様式（第３条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月25日
（様式）誓約書 別紙 （PDF 161.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
2018年12月25日
（様式）平面図 （PDF 49.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第20号様式（第３条、第５条関係） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １ 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図…
2018年12月25日
（様式）平面図 （PDF 48.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（参考様式２） 事業所の平面図等 事業所又は施設の名称 備考 １ 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって…
2018年12月25日
（様式）誓約書（別紙 介護予防支援事業者向け） （PDF 131.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙④：介護予防支援事業者向け） 介護保険法第１１５条の２２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従…
2018年12月28日
（様式）平面図 （PDF 49.7KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（参考様式３） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １ 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類と…
2018年12月28日
（様式）訪問事業責任者経歴書 （PDF 72.7KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
年 月 日 （郵便番号 － ） 備 考 （研修等の受講の状況等） 備考 １ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 …
2019年1月21日
（様式）サービス提供責任者経歴書 （PDF 70.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
年 月 日 （郵便番号 － ） 備 考 （研修等の受講の状況等） 備考 １ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 …