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（別紙１4－2） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　（介護予防）訪問看護 □ 2　（介護予防）訪問リハビリテーション …

（別紙26） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 医療連携強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ …

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【認知症対応型共同生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のと…

（別紙36－2） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 特定事業所加算(A)に係る届出内容 有 ・ 無 (1) 　常勤かつ専従…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【居宅介護支援事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧 ③添付書類（下記一覧表のとおり） …

（別紙36） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　特定事業所加算(Ⅰ) □ 2　特定事業所加算(Ⅱ) □ 3　特定事業所…

（別紙１－１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ １　な…

（別紙１4－３） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護 □ 2　（介護予防）通所リハビリテーション □ 3　地域…

（別紙25） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　看護体制加算（Ⅰ） □ 2　看護体制加算（Ⅱ） □ 3　看護体制加算（Ⅲ）イ □ 4　看護…

（別紙１－１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ １　定…

（別紙23－2） 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 １．日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準 □ 利用実人員数 □ 利用延人員数 …

（別紙23） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 認知症加算に係る届出内容 有 ・ 無 …

（別紙14－5） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1（介護予防）小規模多機能型居宅介護 □ 2　看護小規模多機能型居宅介護…

（別紙22－2） 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 １．要介護３、要介護４または要介護５である者の割合の算出基準 □ 利用実人員数 □ 利用延人員…

（別紙２） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）の要件となる介護機器の導入時期 １　利用者の満足度等の変化 　① －１　WHOー５（事前調…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【基準該当短期入所生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のと…

（別紙28） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出 ① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ～…

（別紙22） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　通所リハビリテーション事業所 …

（別紙21） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　（介護予防）短期入所生活介護事…

（別紙42） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ □ □ □ １　総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容 ○定期巡…