申請者 住 所 氏 名 電 話 下記のとおり承認工事の内容を変更したいので申請します。 記 承認番号 承 認 日 提出部数 3部 添付…
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申請者 住 所 氏 名 電 話 下記のとおり承認工事の内容を変更したいので申請します。 記 承認番号 承 認 日 提出部数 3部 添付…
第3号様式(第18条関係) 占用物件除却工事施行承認申請書 令和 年 月 日 杉並区長 あて 住 所 氏 名 …
新 更 変 規 新 更 年 月 日 年 月 日 〒 場 所 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 記載要領 1. 2. 3.…
総排気量 3.1416 2 4 10 6 氏名 × mm L L × L ピ ス ト ン 径 排 気 量 × 年 …
総排気量 3.1416 2 4 10 6 上記のとおり改造し、排気量が変更になったことを証明します。 ※小数第2位以下切捨て ※内径 …
(確認辞退 共通) 年 月 日 杉並区長 宛 □ 認定こども園 □ 幼稚園 □ 特別支援学校幼稚部 □ 認可外保育施設 □ 預かり保育事業 □ …
(確認変更 共通) 年 月 日 杉並区長 宛 □ 認定こども園 □ 幼稚園 □ 特別支援学校幼稚部 □ 認可外保育施設 □ 預かり保育事業 □ …
年 月 日 杉並区長 宛 1.申請者に関する事項 □ 法人 □ 国立大学法人 □ 公立大学法人 □ 学校法人 □ 社会福祉法人 □ 株式会社 …
訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書 ツイート ページ番号1044247 …
区確認欄 ( 年 月 日点検) □申請内容を確認しました。 □( 以下 ・ 別紙 )のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…
様式第八十八 販売業 貸与業 管理医療機器 届書 営 業 所 の 名 称 ○○○○株式会社 ○○支店 営 業…
販売業 貸与業 様式八十八 管理医療機器 届書 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 〒 …
様式第六(第十六条、第十六条の二、第九十九条、第百条、第百五十九条の十九、第百五十九条の二十、第百七十四 条、第百七十六条関係) 変 更 届 …
体制省令確認シート(店舗販売業) 年 月 日 店舗名称 所在地 杉並区 丁目 番 号 …
体制省令確認シート(店舗販売業) 年 月 日 店舗名称 所在地 杉並区 丁目 番 …
様式 4 証 書 私 ど も は 下 記 事 項 を 条 件 と し て 使 用 関 係 に あ る こ と を 証 …
様式④ 証 書 私 ど も は 下 記 事 項 を 条 件 と し て 使 用 関 係 に あ る こ と を 証 し…
様式第六(第十六条、第十六条の二、第九十九条、第百条、第百五十九条の十九、第百五十九条の二 十、第百七十四条、第百七十六条関係) 変 更 届 書 業 …
御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 受傷が軽微で、検査通院のみ(予定を含む)であったため 受傷が軽微で、短期間…
第 号 ・ 歩道: ・ ・ ・ ・ ・ ( ) 甲車両: (制限速度 ・ (制限速度 □ □ □ その他 ( ) □ 勤務時間中 □ 通勤…
御中 私が加害者( に対して有する損害賠償請求権は、法令(注1)により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。 つきましては、次の…
介護保険住所地特例施設 入所・退所連絡票 ツイート ページ番号1018952 更新日 令…
別紙 《請求》 医師の同意がない場合・書類不備の場合は発行出来ませんので予めご了承ください。 請求はご本人の結果通知後にしてください。 A…
ケアプラン作成のための要介護認定関係資料の提供について 杉並区では居宅介護支援事業者及び介護保険施設に対し、介護サービス計画(ケアプラン)作成の目的に…
介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …
介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …
介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 年 月 日 杉並区長 あて …
調査に係る同意書 (Agreement of Authorization) 私(療養を受けた者) と、私の世帯主 …
Request to Attending Physician(担当医へのお願い) 1.Please fill on this form so that pa…
調 理 師 免 許 申 請 書 1 〇 年 〇 月調理師法第3条1項第 〇 号該当 2 免許の取消処分を受けたことはありません(あるときは、そ…
調 理 師 免 許 申 請 書 1 年 月調理師法第3条1項第 号該当 2 免許の取消処分を受けたことはありません(あるときは、…
令和〇 年 〇 月 〇 日 東 京 都 知 事 殿 申 請 者 本 籍 地 東京 都・道・府・県(…
第1号様式(第3条関係) 円 日 給与等が生じた日数の計 (○、△、= の計) 給与等支給総額(上記(A)~(C)の合計) 左記の事由による 無給…
<支給対象> 海外旅行や出張中に、急病や不慮のケガなどでやむを得ず現地の医療機関で診療を受けた時。 <支給対象とならないもの> 療養を目的として海外…
吹付け石綿又は石綿を含有する断熱材、保温材若しくは耐火被覆材に係る特定粉じん排出等作業を 実施するので、大気汚染防止法第 18 条の 17 第1項(第2項)の…
第1号様式(第 3条関係) 屋外広告物の表示・掲出に関する事前相談書( 新 規 ・変 更 ) 年 月 日 …
(第17条第3項関係) 大規模建築物の建築等に係る事前協議の対応見込み報告書 年 月 日 杉並区長 宛 協議者(事業主…
第10号の2様式(第15条の3関係) (1面) 大規模建築物の建築等に係る事前協議書 年 月 日 杉並区…
第7号様式(第13条関係) (1面) 景観計画区域内における行為の通知書 年 月 日 杉並区長 宛 通知者…
第5号様式(第11条関係) 景観計画区域内における行為の変更届出書 年 月 日 杉並区長 宛 届出者(事業主)…
第3号様式(第8条関係) (1面) 景観計画区域内における行為の届出書 年 月 日 杉並区長 宛 届出者(…
第 16 号様式(第 41 条関係)その1 指 定 作 業 場 届 出 書 ※工事着工予定の30日前までに提出してく…
(杉並区老朽建築物除却等助成金交付要綱第9条関係) (杉並区建替え促進助成金交付要綱第 10 条関係) 第3号様式 令和…
第8号様式(第8条関係) 介護保険住宅改修費等受領委任払い制度に係る委任状 私は、下記の受領委任払い制度登録事業者に介護保険の住宅改修費等…
令和 年 月 日 委 任 状 私の介護保険給付費(住宅改修費・福祉用具費・設備給付費等)に関する受領の権限を下記の 者に委任しま…
下記のとおり申請します。 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割…
下記のとおり申請します。 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割…
下記のとおり届け出ます。 ※世帯主以外の方は記入してください。 ※郵送の場合、世帯主と同一世帯の方以外は届出できません。 1 杉並区 2 …
下記のとおり届け出ます。 ※世帯主以外の方は記入してください。 ※郵送の場合、世帯主と同一世帯の方以外は届出できません。 方 1 杉並区 …
1.転 入 2.社保離脱 3.生保廃止 4.出 生 5.職権適用開始 6.他適用開始 7.組合離脱 8.後期高齢離脱 現 在 …
第10号様式(第3条関係) 日 杉並区長 宛 処理欄(この欄には記入しないでください) 記 年 月 日 処理年月日 承 認 施設長 係…
杉 並 区 長 宛 令和 3 年 6 月 15 日 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 【 注意事項 】 1. 申請書の提出は、特…
杉 並 区 長 宛 令和 年 月 日 【 注意事項 】 1. 申請書の提出は、特例の適用を受けようとする月の20日までにお願いいたし…
令和 〇〇 年 9 月 10 日 杉並区長 あて 事業者 所在地 東京都杉並区阿佐谷南1-15-1 名称 株式会社○○ 代表者氏名 代表取締役 杉並…
令和 年 月 日 杉並区長 あて 事業者 所在地 名称 代表者氏名 事業所番号 1 3 事業所名 年 月 日 年 月 日 事業所住所…
第3号様式(第3条関係) 変 更 届 出 書 …
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
年 月サービス提供分 1 主任介護支援専門員の状況 イ(1)・ロ(2)・ハ(2)・ニ(2)関係 【加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・A】 ← 加算Ⅰの場合の…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ) (1) (2) (3)事業所における…
杉 並 区 長 宛 令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 【 注意事項 】 1. 届出者が個人で…
杉 並 区 長 宛 令和 年 月 日 代 表 者 職 氏 名 電話番号 - - 特別徴収…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
第 27号様式(第3条関係) 誓 約 書 年 月 日 杉 並 …
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3)事業所における常…
(参考様式) 実務経験証明書 年 月 日 証明者 法人名 事業所…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3)事業所における常…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3)事業所における常…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
年 月 日 杉並区長 法人名 所在地 代表者職・氏名 誓 約 書 介護保険法に基…
(日本工業規格A列4番) 第30号様式(第54条の2関係) 土壌地下水汚染対策計画書 年 月 日 杉並区長 宛 住 所 氏 …
第 18号様式(第 45条関係) 地 下 水 揚 水 量 報 告 書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …
第14号様式(第 39条関係) 工 場 廃止届出書 指定作業場 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏…
第15号様式(第 40条関係) 工 場 承継届出書 指定作業場 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏…
第13号様式(第 38条関係) 工 場 氏名等変更届出書 指定作業場 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …
第9号様式(第 34条関係) 工 事 完 成 届 出 書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住…
○正副2部提出してください。 記入例 1/7 第7号様式(第 30 条関係)その…
第7号様式(第 30 条関係)その1 工場 設置 認可申請書 変更 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 …
第29号様式(第 52条関係) 化 学 物 質 管 理 方 法 書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 …
第28号様式(第 51条関係) 適正管理化学物質の使用量等報告書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 …
第23号様式(第 48条関係) 東京都公害防止管理者 選任 届出書 解任 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …