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（別紙22） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　通所リハビリテーション事業所 …

（別紙21） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　（介護予防）短期入所生活介護事…

（別紙42） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ □ □ □ １　総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容 ○定期巡…

（別紙45） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □ 　訪問回…

（別紙13） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　訪問入浴介護事業所 □ 2　短期入所生活介護事業所 □ 3　小規模多機能型居宅介護事業所…

（別紙44） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　小規模多機能型居宅介護事業所 □ 2　看護小規模多機能型居宅介護事業所 有 ・ 無 １…

（別紙21） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　（介護予防）短期入所生活介護事…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとお…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【看護小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表の…

（別紙28） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出 ① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ～…

（別紙１4－４） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1（介護予防）短期入所生活介護（□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …

（別紙41） 1 2 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ １　介護老人福祉施設 □ ２　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ ３　介護…

（別紙40） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １（介護予防）認知症対応型共同生活介護 □ ２…

（別紙12-２） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １（介護予防）短期入所生活介護　 □ ２（…

（別紙34） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 看取り介護体制に関する届出内容 …

（別紙39） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 配置医師緊急時対応加算に関する届出…

（別紙14－5） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1（介護予防）小規模多機能型居宅介護 □ 2　看護小規模多機能型居宅介護…

（別紙38） 1 事業所名 2 異動区分 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 3 施設種別 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　介護老人保健施設 □…

（別紙41） 1 2 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ １　介護老人福祉施設 □ ２　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ ３　介護…

（別紙42） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ □ □ □ １　総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容 ○定期巡…

（別紙27） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 3　短期入所生…

（別紙45） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □ 　訪問回…

（別紙25－2） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　看護体制加算（Ⅰ）イ □…

（別紙49） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ １ 看護体制強化加算（Ⅰ） □ ２ 看護体制強化加算（Ⅱ）　 □ ３ 訪問看護体制減算 …

（別紙37－２） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　日常…

（別紙37） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　日常生活…

（別紙28） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出 ① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ～…

（別紙18） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション） □ 2　(介護予防）訪問看護事業所（病…

（別紙17） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション） □ 2　(介護予防）訪問看護事業所（病…

（別紙16） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション） □ 2　(介護予防）訪問看護事業所（病…

（別紙44） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　小規模多機能型居宅介護事業所 □ 2　看護小規模多機能型居宅介護事業所 有 ・ 無 １…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【介護老人福祉施設入所者生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

（別紙11） 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 3 施設種別 □ 1　訪問介護事業所 □ 2　(…

（別紙10） 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 １．判定期間（※） 令和 年度 □ 前期 □ 後期 ２．判定結果 □ 非該当 □ 該当 ア．…

介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 ツイート   ページ番号1005965　 更新日 令和…

「処遇改善加算」の制度が一本化（介護職員等処遇改善加算） され、加算率が引き上がります 令和6年5月まで 介護職員の人材確保を更に推し進め、介護現場で働く…

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 夜間勤務条件基…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1215 令和６年３月 15 日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係…

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 夜間勤務条件基…

別紙様式５ 年度） 基本情報 〒 １．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について ２．賃金水準の引き下げの内容 ３．…

別紙様式４ 年度） 基本情報 〒 年 月 日 令和 年 月 日 ⑤ 【区分変更及び新規算定に関する事項】【共通】 ・算定する新加算等の区分の変更…

別紙１ 表１－１　サービス類型別加算率（令和６年４月及び５月） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅰ Ⅱ 訪問介護 13.7% 10.0% 5.5% 6.3% 4.2% 2.4…

介護給付費過誤申立時の留意事項について １ 高額介護サービス費と過誤処理の関係について 高額介護サービス費は、介護サービスの利用者負担額の確定を受…

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １３１１５１ 被…

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ コ …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ タ ロ ウ 保険者番号 １３１１５１ …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １３１１５１ 被保険者番号 …

居宅サービス計画の作成を依頼（変更）する居宅介護支援事業者が居宅介護支援の提供に当たり、被保険者 の状況を把握する必要がある時は、要介護認定・要支援認定に係る…

アスベスト含有建築物等解体等工事に係る届出書・表示等 ツイート   ページ番号1006123　 …

第３号様式（第５条関係） 年 月 日 杉並区認証保育所等保育料の追加負担軽減にかかる申出書 【令和６年４月～令和７年３月分】 杉並…

年 月 日 杉並区長 宛 保育所等を利用していない理由書 児童氏名 保護者氏名 印 …

第１号様式（第５条関係） 杉並区認証保育所等保育料補助金交付申請書 兼杉並区認証保育所等利用費請求書（兼口座振替依頼書） 【 令和…

第１号様式（第５条関係） 杉並区認証保育所等保育料補助金交付申請書 兼杉並区認証保育所等利用費請求書（兼口座振替依頼書） 【 令和…

待機児童対策の一環として、認証保育所等にお子さんを預けている保護者の方の利用者負担額の軽減を図るため、 保育料が一部無償化となります。以下の内容をご確認いた…

【参考①】令和６年度認可保育所保育料(標準時間) 階層 区民税所得割額 ０歳児 １・２歳児 Ａ 生活保護世帯 0円 0円 Ｂ 区民税非課税世帯 0円…

杉並区では、待機児童対策の一環として、認証保育所等にお子さんを預けている保護者の方の利用者負担額の軽減を図るため、 保育料の補助を行っています。以下の内容を…

　　　　　　　届　出　年　月　日 等 杉並区環境部環境課 新宿労働基準監督署 　令和　　〇〇年 〇〇月 〇〇日 　令和　　〇〇年 …

1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10 □ 11 □ 12 □ 13 □ 14 □ 産業経済団…

（第１号様式） 令和 年 月 日 杉並区中小企業資金融資 …

1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10 □ 11 □ 12 □ 13 □ 14 □ 15 □ …

傷病手当金支給申請に関する書類（国民健康保険） ツイート   ページ番号1059928　 更新日…

クリーニング所承継届書 ツイート   ページ番号1006111　 更新日 令和6年3月4日 …

クリーニング所開設届書 ツイート   ページ番号1006109　 更新日 令和6年3月4日 …

美容所承継届書 ツイート   ページ番号1006106　 更新日 令和6年3月4日 印刷　 …

美容所開設届書 ツイート   ページ番号1006104　 更新日 令和6年3月4日 印刷　 …

理容所承継届書 ツイート   ページ番号1006101　 更新日 令和6年3月4日 印刷　 …

理容所開設届書 ツイート   ページ番号1006099　 更新日 令和6年3月4日 印刷　 …

戸籍に関する証明書申請書等 ツイート   ページ番号1005937　 更新日 令和6年3月1日…

住民票の写し・記載事項証明書交付申請書 ツイート   ページ番号1005938　 更新日 令和…

東京都杉並区荻窪１ー６１ー５ 杉並 波助 スギナミ ナミスケ ５０ １ １ 令和６ ３ １ ０３ １１１１ ２２２２ 東京 杉並 阿佐谷南１丁目１５…

戸籍に関する証明書等の交付請求書杉 並 区 長 宛 No. 年　　　月　　　日 請求者 （窓口に来た方） 住　所 電話番号 （　　　　　） 見てあ…

　　・　　妊娠中の経過（P8～９） 　③ 助成対象の健康診査のすべての「領収書の原本とコピー（両方）」と「明細書のコピー」 　　　　※原本返却が不要の方…

第７号様式（第９条関係） 円 住民年月日 　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日 R５年４月～R６年３月 ２回目以降　　　５，０９０円 …

申請書記入見本 杉 並 印鑑は銀行印でなくてもよいですが、 スタンプ式の印ではなく、朱肉を使う 印鑑を使用してください。 外国籍の方で、印鑑をお持ち…

第５号様式（第８条関係） ㊞ 妊婦超音波検査 （2回目以降はR5.4以降受診） 円 住民年月日 　　 　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　…

第１号様式（第４条関係） 杉並区長　宛 　次のとおり、杉並区徘徊高齢者探索システム事業を申請します。 フ リ ガ ナ 氏　　名 住　　所 電話番号 …

第１号様式（第５条関係） 杉並区長　宛 　次のとおり、杉並区認知症高齢者家族安らぎ支援事業を申請します。 フ リ ガ ナ 氏　　名 住　　所 電話番…

承 諾 書 年 月 日 杉並区長 宛 下記について、承諾します。 子どもショートステイ事業の利用期間中、ケ…

第 1号様式(第７条関係） 申請者 （方書） 氏名 続　柄 父 母 　杉並区子どもショートステイ新規（変更）申請書＜記入例＞ 　　利用期間 申…

第 1号様式(第７条関係） 申請者 （方書） 氏名 続　柄 　（申請者と同じときは省略）杉並区　　　　　　　　　　　　　丁目　　　　　番　　　　　号　…

第１号様式（第６条関係） 年 月 日 杉並区長　　宛 〒 - 杉並区 丁目 番 号 　　　次のとおり、杉並区介護用品支給等を申請します。 　　　　　…

令和 年 月 日 建築物不燃化助成金 に係る同意書 杉並区長 宛 同意者 住 所 氏 …

第６号様式(第 11 条) 年 月 日 杉並区長 宛 〒 …

第３号様式(第９条) 年 月 日 杉並区長 宛 〒 …

第１号様式(第７条) 令和 年 月 日 杉並区長 宛 〒 …

第２号様式（第６条関係） 身体状況確認書 杉並区長　　宛 年 月 日 　大　・　昭 年 月 日 杉並区 以下、医療機関の方がご記入ください。 ● 該…

第３号様式（第７条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 住所 氏名 電話 （ …

第１号様式（第５条及び第６条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 住所 氏名 電話 …

第５号様式 年 月 日 杉並区長 宛 〒 …

第１号様式 令和 年 月 日 杉並区長 宛 〒 …

年 月 日 〒 年 月 日 〒 〒 年 月 日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当…

第１号様式（第５条関係） 申請年月日　　　　年　　月　　日 杉並区長　宛 フ リ ガ ナ 申請者（利用者）氏名 電話　 　　　（　 …

特定事業所集中減算に係る届出書 ツイート   ページ番号1043460　 更新日 令和6年2月…

杉並区長　宛 住所 氏名 ㊞ 1 2 3 4 工事場所（居住表示） 杉並区 番 号丁目 その他関係法令に適合し、自己の責任において、安全に施工す…

第６号の２様式（第３条関係） ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小太郎 …

第６号の２様式（第３条関係） 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 氏 名 …

第1号様式(第3条関係) …

第１号様式（第３条関係） 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 営業者住所 氏 名 …

保健所収受印 ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小花子…

保健所収受印 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 氏 名 電 話 （ …