第3号様式 年 月 日 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所(施設)の名称 (変更前) 事業所(施設…
ここから本文です。 |
第3号様式 年 月 日 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所(施設)の名称 (変更前) 事業所(施設…
第1号様式(第3条関係) 法人番号 フリガナ 名 称 (郵便番号 - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 (内線) FAX番号 フリガナ …
年 月 日 杉並区長 宛 1 申請者及び導入先住所と種類 〒 - ― 上記現住所と同じ 〒 - その他(地番でも可)→ 杉並…
第2号様式(第7条関係) ■ ■ 1 2 3 4 5 6 7 8 枚 円 枚 円 枚 円 円 円 円 円 円 ,000 円…
第2号様式(第7条関係) ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ . . . ※ . ※ . ※ …
【 裏面あり 】 第1号様式(第7条関係) 杉並区長 宛 1 申請者および申請内容 区民(又は区民になろうとする者) 区内中小企業者(法人) …
第1号様式(第7条関係) 杉並区長 宛 確認しました。 区民(又は区民になろうとする者) 区内中小企業者(法人) 区内中小企業者(個人事業主) 上…
第3号様式(第7条関係) 年 月 日 杉並区長 宛 1 申請者及び設置する機器の場所と種類 〒 - ― 上記現住所と同じ 〒 - その他…
第2号様式(第7条関係) 年 月 日 杉並区長 宛 1 申請者及び設置する機器の場所と種類 〒 - ― 上記現住所と同じ 〒 - その他…
第1号様式(第6条及び第8条関係) 杉並区長 宛 管理組合 管理者 所有者 町会・自治会 区内中小企業者(法人) 区内中小企業者(個人事業主) 商店…
第16号様式(別表第2関係) ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ 8 7 6 切替後 4 3 ハ…
(別紙1-4) 高齢者虐待防止措置実施の有無 □ 1 減算型 □ 2 基準型 □ 1 なし □ 1 なし □ 2 あり □ 2 あり 特別地域加算 □ 1…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業 訪問型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【地域密着型通所介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…
第1号様式(第5条関係) 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 6年 3月 1日生 保護者氏名 滞在先住所 滞…
第1号様式(第5条関係) 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 年 月 日生 保護者氏名 滞在先住所 滞在予…
(別紙2) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅱ)の要件となる介護機器の導入時期 1 利用者の満足度等の変化 ① -1 WHOー5(事前調…
介護予防サービス計画の作成を依頼(変更)する介護予防小規模多機能型居宅介護事業者が介護予防小規模多機能型居宅 介護の提供に当たり、被保険者の状況を把握する必要…
□介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 □介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 ※該当する届出にチェック ケアマネジ…
居宅サービス計画の作成を依頼(変更)する(看護)小規模多機能型居宅介護支援事業者が(看護)小規模多機能型居宅 介護支援の提供に当たり、被保険者の状況を把握する…
(別紙14) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問入浴介護 □ 2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【夜間対応型訪問介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…
(別紙43) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 24時間通報対応加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ ③ □ ・ …
(別紙14-6) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居…
(別紙2) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅱ)の要件となる介護機器の導入時期 1 利用者の満足度等の変化 ① -1 WHOー5(事前調…
(別紙14-7) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 サービス提供体制強化加算(Ⅰ) □ 2 サービス提供体制強化加算(…
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業 通所型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…
(別紙35) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活…
(別紙40) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)認知症対応型共同生活介護 □ 2…