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第２号様式（第７条関係） ■ ■ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 枚 円 枚 円 枚 円 円 1 円 1 円 円 1 円…

第２号様式（第７条関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ ④仮設工事費に含めるもの：足場設置費、養生費 …

第２号様式（第７条関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ ④仮設工事費に含めるもの：足場設置費、養生費 …

第２号様式（第７条関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ 4 ． 0 1 ． 5 ． 4 0 ※ …

【 裏面あり 】 第１号様式（第７条関係） 杉並区長　宛 １　申請者および申請内容　 区民（又は区民になろうとする者） 区内中小企業者（法人） 区内中小…

令和６年度 ４月～５月接種分 令和６年度 ６月～３月接種分 令和５年度接種分 １価（ロタリックス） １６，５００円 １６，５６６円 １６,５００円 生…

（別紙47） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 看取り介護加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ ③ □ ・ □ ④…

（別紙１－３－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者…

（別紙１－３） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者虐待…

診療情報提供書 氏 名 （ 男 ・ 女 ） 生年月日 年 月 日 主 病 名 …

第１号様式（第３条関係） 杉並区長　宛 申請年月日　　　　年　　　月　　　日 フ リ ガ ナ 氏　　名 　〒　　　　　－　　　 電　　話 （ ） 携…

令和6年3月現在 P．1～4　理容室一覧　　P．5～6　美容室一覧　　　町名別（あいうえお順） 理容室 町 名 丁目番号 店 名 電話番号 １－４－８ …

No 圏域 ケア24名 住　　所 電話番号 FAX番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …

10 サービス費の請求に関する事項 ○ ※4 サービス提供 責任者経歴書 ※6 加算の新規取得や変更に伴い、別 途添付資料が必要な場合がありますの …

第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名

（別紙３） 令和 年 月 日 各許可権者 殿 ー ） □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護 □ 3…

新　第３号様式（第３条関係） － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） － ㎡ 人 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ …

建築物等 に係る関 係法令誓 約書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ※ここに記載しているのは一例です。追加で書類の…

（標準様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （内線） - ） ㎡ 人 添付書類 別…