令和6年度 4月~5月接種分 令和6年度 6月~3月接種分 令和5年度接種分 1価(ロタリックス) 16,500円 16,566円 16,500円 生…
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令和6年度 4月~5月接種分 令和6年度 6月~3月接種分 令和5年度接種分 1価(ロタリックス) 16,500円 16,566円 16,500円 生…
第1号様式(第3条関係) 円 日 給与等が生じた日数の計 (○、△、= の計) 給与等支給総額(上記(A)~(C)の合計) 左記の事由による 無給…
第2号様式(第3条関係) 日 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2…
被保険者氏名 (第2面) 傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) 以下は事業主の方が記入してください 症状が出た日 年 月 日…
附則様式(附則第4項関係) (第1面) 傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) 【受取代理人の欄】(世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。)…
第2号様式(第3条関係) 日 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2…
第1号様式(第3条関係) 4 0 1 6 0 0 円 日 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27…
被保険者氏名 国保 二郎 (第2面) 傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) 以下は事業主の方が記入してください 症状が出た日 令和4年 3月…
附則様式(附則第4項関係) (第1面) 傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) 【受取代理人の欄】(世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。)…
下記のとおり申請します。 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割…
下記のとおり申請します。 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割…
介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1133 令和5年3月1日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…
別紙様式5 年度) 基本情報 〒 1.事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について 2.賃金水準の引き下げの内容 3.…
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の5第1項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 令和…
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の5第1項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 年 …
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の5第1項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 年 …
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の5第1項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 令和…
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第1項、第30条の5第1項の規定により 教育・保育給付認定・施…
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第1項、第30条の5第1項の規定により 教育・保育給付認定・施…
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第1項、第30条の5第1項の規定により教育・保育給付認 定・施…
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第1項、第30条の5第1項の規定により教育・保育給付認 定・施…
(別紙41) 1 2 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 3 介護…
(別紙40) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)認知症対応型共同生活介護 □ 2…
(別紙39) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 配置医師緊急時対応加算に関する届出…
(別紙38) 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 介護老人保健施設 □…
(別紙37) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 日常生活…
(別紙37-2) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 日常…
(別紙34) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 看取り介護体制に関する届出内容 …
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙27) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 3 短期入所生…
(別紙25-2) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 看護体制加算(Ⅰ)イ □…
(別紙14-4) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護(□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …
(別紙12-2) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護 □ 2(…
第9号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 (内線) FAX 番号 (郵便番号 - ) 専 従 *兼務 専 従 *兼務 専 …
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【介護老人福祉施設入所者生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
夜勤職員配置加算に関する届出書 (地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) 施設名 (前年度平均利用者数 人( ユ…
(別紙①:地域密着型サービス事業所向け) 介護保険法第78条の2第4項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
令和 年 月 日 1 2 3 4 1 回数(月) 担当医師名 療養指導について 精神科を担当する医師による定期的な療養指導の回数 精神…
※注 : 裏面をよく読んで太線内を記入し、 必要な書類を添えて提出してください。 自動車臨時運行許可申請書 車名 Maker of the v…
フリガナ (以下の記載は、「支援の内容」、「提供した日(提供日数)」、「提供時間」、「費用」がわかる書類の添付をもって替えることも可能) □ 日 ~ 日 (…
年 月 日 杉並区長 宛 1.申請者に関する事項 □ 法人 □ 国立大学法人 □ 公立大学法人 □ 学校法人 □ 社会福祉法人 □ 株式会社 …
別 紙 (確認 認可外保育施設) 1.届出等に関する事項 認可外保育施設指導監督基準を満たす証明書の交付の有無 □ 有 □ 無 認可外保育施設指導監督基…
(確認辞退 共通) 年 月 日 杉並区長 宛 □ 認定こども園 □ 幼稚園 □ 特別支援学校幼稚部 □ 認可外保育施設 □ 預かり保育事業 □ …
別 紙 (確認 一時預かり事業) 1.事業所に関する事項 □ 認定こども園 □ 幼稚園 □ 保育所 □ 小規模保育施設 □ 家庭的保育事業所 □ その他…
(確認変更 共通) 年 月 日 杉並区長 宛 □ 認定こども園 □ 幼稚園 □ 特別支援学校幼稚部 □ 認可外保育施設 □ 預かり保育事業 □ …
別 紙 (確認 病児保育事業) 1.事業所に関する事項 □ 診療所 □ 病院 □ 認定こども園 □ 保育所 □ 幼稚園 □ 小規模保育施設 □ 家庭的保…
杉並区長 宛 実際に利用していることを杉並区が対象施設に確認すること。 利用料の支払い状況を杉並区が対象施設に確認すること。 課税状況を杉並区が確認するこ…
申込み時に育児休業取得中の方、申込み以後利用希望月の末日の前日まで(の間)育児休業を取得予定の方はご提出 ください。 申込みの際に特に注意していただきた…
申込み時に育児休業取得中の方、申込み以後利用希望月の末日の前日まで(の間)育児休業を取得予定の方はご提出 ください。 申込みの際に特に注意していただきた…
第5号様式(第4条関係) 納税管理人 申 告 承認申請 認定申請 書( 特別区民税・都民税 ) 年 月 日 杉並…
第5号様式(第4条関係) 納税管理人 申 告 承認申請 認定申請 書( 特別区民税・都民税 ) 令和○○年○○月○○日 …
杉並区長宛 下記のとおり申請します ア イ 保険料に滞納のある世帯の方は、収納相談の必要があります。 住民票上別世帯の方が申請する場合は、世帯主の委任状…
交付 区 記 入 欄 確 認 資 料 1 運転免許証 係 員 2 パスポート 3 その他( ) 必要とする書類 1 標…
復職(就労再開)に関する確認書 勤務先に育児休業がない方は、以下の各項目を一読のうえ、( )内に記入し、 □欄にチェックしてください。 …
復学に関する確認書 保育を必要とする事由が「就学」の方が、出産のために休学した場合は、以 下の各項目を一読のうえ、( )内に記入し、□欄にチェ…
杉並区長 宛 申請者 (法人及び管理組合の場合は、名称及び代表者名) 1 消費税を含めずに申請します。 2 消費税を含めて申請します。 理由(必要に応…
(参考書類) 記入者 原則、工事請負者が記入 (法人名称及び代表者名もしくは担当者名) 工事場所(住居表示) 杉並区 丁目 番 号 記入に際しての注意…
杉並区長 宛 住所 氏名 ㊞ 1 2 3 4 工事場所(居住表示) 杉並区 番 号丁目 その他関係法令に適合し、自己の責任において、安全に施工す…
安全性チェックリスト □ コンクリートブロック塀の場合 チェック項目 基 準 チェック 備考 1 塀 の 高 さ 地盤から 2.2m以下で…
第6号様式(第12条関係) 杉並区長 宛 (法人及び管理組合の場合は、名称及び代表者名) 番 年 月 日 助成決定者 住所 電話 ブ ロ ッ ク …
第4号様式(第 11条関係) 年 月 日 杉並区長 宛 助成決定者 住 所 …
第2号様式(第9条関係) 杉並区長 宛 申請者 (法人及び管理組合の場合は、名称及び代表者名) 番 ※ 【区記載欄】 予定事業費のうち、 撤去費…
第1号様式(第8条関係) 年 月 日 杉並区長 宛 ブ ロ ッ ク 塀 等 安 全 対 策 支 援 事 前 相 談 票…
請求書 兼 口座振替依頼書 請求金額 ただし、杉並区中小企業資金融資の貸付金に対する 年 月分から 月分の利子 補給…
杉並区中小企業資金融資利子補給停止届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 …
金融機関名・支店名変更届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 (新金融機…
改 印 届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 代表者名 …
住所変更届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 代表者名 …
杉並区中小企業資金融資状況変更届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 …
代表者変更届 (杉並区中小企業資金融資用) 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 …
第1号様式(第5条関係) 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 6年 3月 1日生 保護者氏名 滞在先住所 滞…
第1号様式(第5条関係) 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 年 月 日生 保護者氏名 滞在先住所 滞在予…
区確認欄 ( 年 月 日点検) □申請内容を確認しました。 □( 以下 ・ 別紙 )のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…
日常生活圏域名 圏域に含まれる具体的な町名等 井草地域 西武新宿線を中軸とする圏域 上井草1・2・3・4丁目 井草1・2・3・4・5丁目 下井草2・3…
問1 判定期間と減算適用期間について教えて下さ い。 ① 前期…判定期間 3月分から8月分→減算適用期間 10月分から3月分 ② 後期…判定期間 9月分…
介護支援専門員2名、通所介護の利用者55名、通所介護事業者(法人)の数4の居宅介護支援事業所の計算例 A B C D 通所介護事業所 ○ ○ ○ 地域…
特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 1 居宅介護支援事業所が所在する日常生活圏域において、サービス種別ごとの事業所数 が当該判定期間の初日…
紹介率最高法人の事業所が3つ以上ある場合はこの別紙に記入してください。 事業所番号 1 3 事業所名 事業所住所 担当者名・電話番号 年度 …
日常生活圏域別サービス種別事業所数一覧 井草 西荻 荻窪 阿佐谷 高円寺 高井戸 方南・ 和泉 訪問 150 15 16 25 28 24 20 22 …
(別紙1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 情報通信機器等…
令和 年 月 日 杉並区長 あて 事業者 所在地 名称 代表者氏名 事業所番号 1 3 事業所名 年 月 日 年 月 日 事業所住所…
令和 〇〇 年 9 月 10 日 杉並区長 あて 事業者 所在地 東京都杉並区阿佐谷南1-15-1 名称 株式会社○○ 代表者氏名 代表取締役 杉並…
第3号様式(第3条関係) 変 更 届 出 書 …