第2号様式 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における常勤…
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第2号様式 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における常勤…
第8号様式 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 次のとおり登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 法人番号 年 月 日 事業所の名称 (変更…
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙27) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 3 短期入所生…
(別紙26) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 医療連携強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ …
(別紙25) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 看護体制加算(Ⅰ) □ 2 看護体制加算(Ⅱ) □ 3 看護体制加算(Ⅲ)イ □ 4 看護…
(別紙21) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護事業所 □ 2 地域密着型通所介護事業所 □ 3 (介護予防)短期入所生活介護事…
(別紙14-4) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護(□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …
(別紙13) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 訪問入浴介護事業所 □ 2 短期入所生活介護事業所 □ 3 小規模多機能型居宅介護事業所…
(別紙12-2) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護 □ 2(…
(別紙11) 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 訪問介護事業所 □ 2 (…
(別紙1-1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1 定…
付表1 (郵便番号 - ) (郵便番号 - ) 人 ㎡ ㎡ m m 備考 2 管理者の兼務については、添付書類にて確認可…
(参考様式2) 事業所の平面図等 事業所又は施設の名称 備考 1 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって…
第4号様式(第3条関係) 設備等一覧表 サービス種類( ) 事業所名・施設名( …
(別紙1ー1-2) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1…
(別紙2) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅱ)の要件となる介護機器の導入時期 1 利用者の満足度等の変化 ① -1 WHOー5(事前調…
(別紙44) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 小規模多機能型居宅介護事業所 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護事業所 有 ・ 無 1…
第19号様式(第3条、第5条関係) 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
第21号様式(第3条、第5条関係) 設備等一覧表 サービス種類( ) 事業所名・施設名( …
第10号様式(第3条関係) 法人番号 フリガナ 名 称 - 都 道 市 区 府 県 町 村 電話番号 (内線) FAX番号 Email 事業…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【看護小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表の…
(別紙42) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ □ □ □ 1 総合マネジメント体制強化加算(Ⅰ)に係る体制の届出内容 ○定期巡…
(別紙14-5) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)小規模多機能型居宅介護 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護…
(別紙17) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙49) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 看護体制強化加算(Ⅰ) □ 2 看護体制強化加算(Ⅱ) □ 3 訪問看護体制減算 …
(別紙16) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(別紙41) 1 2 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 3 介護…
(別紙45) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □ 訪問回…