【許可・届出共通】 第3号様式(第5条関係) ※ については変更がある項目のみ記載して下さい。 ※変更がある項目については、項目名を○で囲んでください。 …
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【許可・届出共通】 第3号様式(第5条関係) ※ については変更がある項目のみ記載して下さい。 ※変更がある項目については、項目名を○で囲んでください。 …
【許可・届出共通】 第3号様式(第5条関係) ※ については変更がある項目のみ記載して下さい。 ※変更がある項目については、項目名を○で囲んでください。 …
) 午前 ・ 午後 時 分 ~ 午前 ・ 午後 時 分 午前 ・ 午後 時 分 ~ 午前 ・ 午後 …
申請日 令和 年 月 日 私の就労状況について、下記のとおり申告します。 ) 時 分 ~ 時 年 月 日) 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 …
年 月 日 ~ 年 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 : ~ : : ~ : : ~ : : ~ : : ~ : : ~ : 月 日…
5杉並第 34142号 令和5年 11 月 15 日 学童クラブ入会希望保護者の皆様 杉並区子ども家庭部児童青少年課長 髙倉 智史 …
次のとおり、学童クラブの入会を申請します。 年 月 日 〒 - 年 月 日 入会を希望する児童 年 月 日 年 月 日 ( ) ( ) 保護…
フリガナ 特記事項 (その他の理由や状況の詳細を記載) 時 申請者 (保護者) 氏 名 時 時 金 年 自宅電話 分分~ …
午前 ・ 午後 時 分 ~ 午前 ・ 午後 時 分 午前 ・ 午後 時 分 ~ 午前 ・ 午後 時 …
杉並区長 宛 フリガナ 申請者氏名 (保護者氏名) 〒 - 児童氏名 保護者氏名 該当する項目に✔を記載してください。 該当する項目に✔を記載し…
フリガナ 申請者氏名 (保護者氏名) 児童氏名 保護者氏名 時 分 ~ 時 分 時 分 ~ 時 分 全ての土曜日出勤 全ての土曜日出勤 指定土曜日…
令和 年 月 日 区民係 昭和 平成 年 月 日 (建物名称等) 1 区内 2 区外 都・道・府・県 …
第4号様式(第6条関係) 杉並区長 宛 次のとおり届出をします。 フ リ ガ ナ 氏 名 住 所 杉並区 電話番号 …
第2号様式(第6条関係) 身体状況確認書 杉並区長 宛 年 月 日 大 ・ 昭 年 月 日 杉並区 以下、医療機関の方がご記入ください。 ● 該…
第7号様式(第9条関係) 円 住民年月日 年 月 日~ 年 月 日 R5年4月~R6年3月 2回目以降 5,090円 …
・ 妊娠中の経過(P8~9) ③ 助成対象の健康診査のすべての「領収書の原本とコピー(両方)」と「明細書のコピー」 ※原本返却が不要の方…
1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10 □ 11 □ 12 □ 13 □ 14 □ 産業経済団…
(第1号様式) 令和 年 月 日 杉並区中小企業資金融資 …
1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10 □ 11 □ 12 □ 13 □ 14 □ 15 □ …
第 1号様式(第7条関係) 申請者 (方書) 氏名 続 柄 (申請者と同じときは省略)杉並区 丁目 番 号 …
承 諾 書 年 月 日 杉並区長 宛 下記について、承諾します。 子どもショートステイ事業の利用期間中、ケ…
第 1号様式(第7条関係) 申請者 (方書) 氏名 続 柄 父 母 杉並区子どもショートステイ新規(変更)申請書<記入例> 利用期間 申…
第5号様式(第8条関係) ㊞ 妊婦超音波検査 (2回目以降はR5.4以降受診) 円 住民年月日 年 月 日~ 年 月 …
申請書記入見本 杉 並 印鑑は銀行印でなくてもよいですが、 スタンプ式の印ではなく、朱肉を使う 印鑑を使用してください。 外国籍の方で、印鑑をお持ち…
第1号様式(第5条関係) 杉並区長 宛 次のとおり、杉並区認知症高齢者家族安らぎ支援事業を申請します。 フ リ ガ ナ 氏 名 住 所 電話番…
第1号様式(第6条関係) 年 月 日 杉並区長 宛 〒 - 杉並区 丁目 番 号 次のとおり、杉並区介護用品支給等を申請します。 …
第1号様式(第4条関係) 杉並区長 宛 次のとおり、杉並区徘徊高齢者探索システム事業を申請します。 フ リ ガ ナ 氏 名 住 所 電話番号 …
介護予防サービス計画の作成を依頼(変更)する介護予防小規模多機能型居宅介護事業者が介護予防小規模多機能型居宅 介護の提供に当たり、被保険者の状況を把握する必要…
□介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 □介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 ※該当する届出にチェック ケアマネジ…
居宅サービス計画の作成を依頼(変更)する(看護)小規模多機能型居宅介護支援事業者が(看護)小規模多機能型居宅 介護支援の提供に当たり、被保険者の状況を把握する…
(別紙41) 1 2 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 3 介護…
(別紙40) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)認知症対応型共同生活介護 □ 2…
(別紙39) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 配置医師緊急時対応加算に関する届出…
(別紙38) 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 介護老人保健施設 □…
(別紙37) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 日常生活…
(別紙37-2) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 日常…
(別紙34) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 看取り介護体制に関する届出内容 …
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙27) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 3 短期入所生…
(別紙25-2) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 看護体制加算(Ⅰ)イ □…
(別紙14-4) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護(□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …
(別紙12-2) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護 □ 2(…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【介護老人福祉施設入所者生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…
第1号様式(第5条関係) 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 6年 3月 1日生 保護者氏名 滞在先住所 滞…
第1号様式(第5条関係) 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 年 月 日生 保護者氏名 滞在先住所 滞在予…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【居宅介護支援事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧 ③添付書類(下記一覧表のとおり) …
(別紙36-2) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 特定事業所加算(A)に係る届出内容 有 ・ 無 (1) 常勤かつ専従…
(別紙36) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 特定事業所加算(Ⅰ) □ 2 特定事業所加算(Ⅱ) □ 3 特定事業所…
(別紙1-1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1 な…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業 通所型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…
(別紙14-7) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 サービス提供体制強化加算(Ⅰ) □ 2 サービス提供体制強化加算(…
(別紙11) 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 訪問介護事業所 □ 2 (…
(別紙10) 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 1.判定期間(※) 令和 年度 □ 前期 □ 後期 2.判定結果 □ 非該当 □ 該当 ア.…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【基準該当短期入所生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のと…
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙27) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 3 短期入所生…
(別紙26) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 医療連携強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ …
(別紙25) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 看護体制加算(Ⅰ) □ 2 看護体制加算(Ⅱ) □ 3 看護体制加算(Ⅲ)イ □ 4 看護…
(別紙21) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護事業所 □ 2 地域密着型通所介護事業所 □ 3 (介護予防)短期入所生活介護事…
(別紙14-4) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護(□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …
(別紙13) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 訪問入浴介護事業所 □ 2 短期入所生活介護事業所 □ 3 小規模多機能型居宅介護事業所…
(別紙12-2) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護 □ 2(…
(別紙11) 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 訪問介護事業所 □ 2 (…
(別紙1-1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1 定…
(別紙44) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 小規模多機能型居宅介護事業所 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護事業所 有 ・ 無 1…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【看護小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表の…
(別紙42) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ □ □ □ 1 総合マネジメント体制強化加算(Ⅰ)に係る体制の届出内容 ○定期巡…
(別紙14-5) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)小規模多機能型居宅介護 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護…
(別紙17) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙49) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 看護体制強化加算(Ⅰ) □ 2 看護体制強化加算(Ⅱ) □ 3 訪問看護体制減算 …
(別紙16) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(別紙41) 1 2 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 3 介護…
(別紙45) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □ 訪問回…
(別紙18) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(別紙46) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ 1 夜間支援体制加算に係る届出内容 ① 共同生活住居の数 有 ・ 無 ② 定員超過…
(別紙40) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)認知症対応型共同生活介護 □ 2…
(別紙14-6) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居…
(別紙2) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅱ)の要件となる介護機器の導入時期 1 利用者の満足度等の変化 ① -1 WHOー5(事前調…
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙12-2) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護 □ 2(…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【認知症対応型共同生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のと…
(別紙35) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活…
(別紙48-2) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 医療連携体制加算(Ⅱ)に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ (ア)…
(別紙48) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ □ ○医療連携体制加算(Ⅰ)に係る届出内容 有 ・ 無 ・医療連携体制加算(Ⅰ)イ~…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとお…
(別紙42) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ □ □ □ 1 総合マネジメント体制強化加算(Ⅰ)に係る体制の届出内容 ○定期巡…
(別紙14-5) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)小規模多機能型居宅介護 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護…
(別紙2) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅱ)の要件となる介護機器の導入時期 1 利用者の満足度等の変化 ① -1 WHOー5(事前調…
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙44) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 小規模多機能型居宅介護事業所 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護事業所 有 ・ 無 1…
(別紙13) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 訪問入浴介護事業所 □ 2 短期入所生活介護事業所 □ 3 小規模多機能型居宅介護事業所…
(別紙45) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □ 訪問回…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【認知症対応型通所介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり…
(別紙14-3) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護 □ 2 (介護予防)通所リハビリテーション □ 3 地域…
(別紙22) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護事業所 □ 2 地域密着型通所介護事業所 □ 3 通所リハビリテーション事業所 …