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（別紙21） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　（介護予防）短期入所生活介護事…

（別紙１4－３） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護 □ 2　（介護予防）通所リハビリテーション □ 3　地域…

（別紙１4－2） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　（介護予防）訪問看護 □ 2　（介護予防）訪問リハビリテーション …

（別紙23） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 認知症加算に係る届出内容 有 ・ 無 …

（別紙23－2） 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 １．日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準 □ 利用実人員数 □ 利用延人員数 …

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【地域密着型通所介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【夜間対応型訪問介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…

（別紙43） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 24時間通報対応加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ 　③ □ ・ …

（別紙14） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　（介護予防）訪問入浴介護 □ 2　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一…

（別紙42） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ □ □ □ １　総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容 ○定期巡…

（別紙16） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション） □ 2　(介護予防）訪問看護事業所（病…

（別紙14） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　（介護予防）訪問入浴介護 □ 2　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □…

（別紙11） 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 3 施設種別 □ 1　訪問介護事業所 □ 2　(…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1215 令和６年３月 15 日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係…

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 夜間勤務条件基…

「処遇改善加算」の制度が一本化（介護職員等処遇改善加算） され、加算率が引き上がります 令和6年5月まで 介護職員の人材確保を更に推し進め、介護現場で働く…

別紙様式５ 年度） 基本情報 〒 １．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について ２．賃金水準の引き下げの内容 ３．…

別紙様式４ 年度） 基本情報 〒 年 月 日 令和 年 月 日 ⑤ 【区分変更及び新規算定に関する事項】【共通】 ・算定する新加算等の区分の変更…

別紙１ 表１－１　サービス類型別加算率（令和６年４月及び５月） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅰ Ⅱ 訪問介護 13.7% 10.0% 5.5% 6.3% 4.2% 2.4…

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 夜間勤務条件基…

　　　　　　　届　出　年　月　日 等 杉並区環境部環境課 新宿労働基準監督署 　令和　　〇〇年 〇〇月 〇〇日 　令和　　〇〇年 …

年 月 日 杉並区長 宛 保育所等を利用していない理由書 児童氏名 保護者氏名 印 …

【参考①】令和６年度認可保育所保育料(標準時間) 階層 区民税所得割額 ０歳児 １・２歳児 Ａ 生活保護世帯 0円 0円 Ｂ 区民税非課税世帯 0円…

待機児童対策の一環として、認証保育所等にお子さんを預けている保護者の方の利用者負担額の軽減を図るため、 保育料が一部無償化となります。以下の内容をご確認いた…

杉並区では、待機児童対策の一環として、認証保育所等にお子さんを預けている保護者の方の利用者負担額の軽減を図るため、 保育料の補助を行っています。以下の内容を…

第３号様式（第５条関係） 年 月 日 杉並区認証保育所等保育料の追加負担軽減にかかる申出書 【令和６年４月～令和７年３月分】 杉並…

第１号様式（第５条関係） 杉並区認証保育所等保育料補助金交付申請書 兼杉並区認証保育所等利用費請求書（兼口座振替依頼書） 【 令和…

第１号様式（第５条関係） 杉並区認証保育所等保育料補助金交付申請書 兼杉並区認証保育所等利用費請求書（兼口座振替依頼書） 【 令和…

介護給付費過誤申立時の留意事項について １ 高額介護サービス費と過誤処理の関係について 高額介護サービス費は、介護サービスの利用者負担額の確定を受…

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ タ ロ ウ 保険者番号 １３１１５１ …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ コ …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １３１１５１ 被保険者番号 …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １３１１５１ 被…

居宅サービス計画の作成を依頼（変更）する居宅介護支援事業者が居宅介護支援の提供に当たり、被保険者 の状況を把握する必要がある時は、要介護認定・要支援認定に係る…

令和６年度 ４月～５月接種分 令和６年度 ６月～３月接種分 令和５年度接種分 １価（ロタリックス） １６，５００円 １６，５６６円 １６,５００円 生…

第９号様式（第３条関係） － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） FAX 番号 （郵便番号 － ） 専 従 ＊兼務 専 従 ＊兼務 専 …

第11号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ) 人 備考 管 理 者 フリガナ １　記入…

付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （内線） - ） ㎡ 人 添付書類 別…

（標準様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業　訪問型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （内線） - ） - ） - ） （訪…

（標準様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (2) (3)事業所における…

第５号様式（第９条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所の名称 （変…

10 サービス費の請求に関する事項 ○ ※4 サービス提供 責任者経歴書 ※6 加算の新規取得や変更に伴い、別 途添付資料が必要な場合がありますの …

（別紙１－２） ■ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ 46 …

第１８-１１号様式（第３条、第５条関係） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (…

第１2号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ) 人 備考 １　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか…

第２号様式 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における常勤…

第８号様式 年 月 日 杉並区長　宛 申請者 次のとおり登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 法人番号 年 月 日 事業所の名称 （変更…

第１０号様式（第３条関係） 法人番号 フリガナ 名　称 － 都　道 市　区 府　県 町　村 電話番号 （内線） FAX番号 Email 事業…

第７号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） 戸 人 人 人 人 人 人 人 　 備考 常勤換算後の…

（別紙47） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 看取り介護加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ ③ □ ・ □ ④…

第６号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 備考 建物の構造…

第５号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） ㎡ 人 添付書類 別添のとおり ： 利用定員 人 サービス…

第４号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） ㎡ 人 　 添付書類 別添のとおり ： 利用定員 人 サ…

新　第３号様式（第３条関係） － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） － ㎡ 人 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ …

第２号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） か所 － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 備考 ○…

第１８-１号様式（第３条、第５条関係） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2)…

第３号様式 年 月 日 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所（施設）の名称 （変更前） 事業所（施設…

第１号様式（第３条関係） 法人番号 フリガナ 名　称 （郵便番号 － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） FAX番号 フリガナ …

第１８号様式（第３条、第５条関係） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) …

（別紙１－４） 高齢者虐待防止措置実施の有無 □ １ 減算型 □ ２ 基準型 □ １　なし □ １　なし □ ２　あり □ ２　あり 特別地域加算 □ １…

（別紙１－３－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者…

（別紙１－３） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者虐待…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1247 令和６年４月４日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…

診療情報提供書 氏 名 （ 男 ・ 女 ） 生年月日 年 月 日 主 病 名 …

第１号様式（第３条関係） 杉並区長　宛 申請年月日　　　　年　　　月　　　日 フ リ ガ ナ 氏　　名 　〒　　　　　－　　　 電　　話 （ ） 携…

令和6年3月現在 P．1～4　理容室一覧　　P．5～6　美容室一覧　　　町名別（あいうえお順） 理容室 町 名 丁目番号 店 名 電話番号 １－４－８ …

No 圏域 ケア24名 住　　所 電話番号 FAX番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …

特別区民税・都民税（普通徴収分）口座振替依頼書 ツイート   ページ番号1005948　 更新日…

「杉並区公共基準点」使用等に関する書類 ツイート   ページ番号1006175　 更新日 平成…

（金融機関用）杉並区中小企業資金融資関係書式 ツイート   ページ番号1044807　 更新日 …

火災安全器具給付利用申請書 ツイート   ページ番号1005988　 更新日 平成29年4月1…

家具転倒防止器具取付申請書（高齢者用） ツイート   ページ番号1005979　 更新日 平成…

国立私立入学（在学）届 ツイート   ページ番号1006064　 更新日 令和2年4月1日 …

模擬店開催届 ツイート   ページ番号1006073　 更新日 平成31年4月1日 印刷　 …

介護保険　要介護認定・要支援認定申請取下届出書 ツイート   ページ番号1005958　 更新日…

債権者登録廃止申請書兼支払金口座振替廃止依頼書 ツイート   ページ番号1006212　 更新日…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

裏面あり [ここに出 典を記載 します。] 介護保険課給付係 低所得…

(1) 預貯金（普通・定期・積立等） 本人名義のすべての通帳がそろっていますか (配偶者がいらっしゃる方は、配偶者名義のすべての通帳も必要です。） はい …

受付者 入力者 確認者 　 　 　 郵送による　特別区民税・都民税　証明書交付申請書 　　杉並区長　宛　　　下記のとおり申請します。 　令和　Ｘ　年　Ｘ　…

特別区民税・都民税　証明書交付申請書 確認資料（1点） 確認資料（2点） 課　　　税 通 ※【必要な年度とは】記入した年度の前年中（１～１２月）の内容が証…

令和　 　年　　　月　　　日 令和 ☓☓　年　　☓　月　☓☓　日 090 ☓☓☓☓ ☓☓☓☓ 　杉並　次郎 日 ― ― 委 任 状 特別区民税…

－ － 3 １．特別徴収継続 ２．一 括 徴 収 ３．普 通 徴 収 　　（ 本 人 納 付 ） ２．転　　　　　　勤 右から 番号…

－ － 月分（ 月 日納入期限分）で 【提出先】〒１６６－８５７０　杉並区阿佐谷南１－１５－１　杉並区役所区民生活部課税課区民税係 ※ 杉 並 区…

小型特殊自動車原動機付自転車 交 付 無 確 認 受 付 有 無 本 人 確 認 □ □ □ 標識番号 有 廃車年月日 …

　杉並区梅里１－２２－３２ 　ゼイム　シロウ 　税務　　四郎 　杉並区阿佐谷南１－１５－１ 　杉並　三郎 ０３－３３１２－２１１１ 　杉並区成田東４…

住所又は所在地 ２．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　）　　 型式及び年式 原動機の型式番…

住所又は所在地 〒　166-8570 氏名又は名称 電話番号 　杉並区阿佐谷南１－１５－１ 　杉並　三郎 ０３－３３１２－２１１１ 主たる定置場…

住所又は所在地 ２．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　）　　 型式及び年式 原動機の型式番…

住所又は所在地 　税務　太郎 　０３－〇〇〇〇－〇〇〇〇 〒　166-8570 氏名又は名称 電話番号 　杉並区阿佐谷南１－１５－１ 　杉並　三…

住所又は所在地 〒 氏名又は名称 電話番号 主たる定置場 ※(　)内は旧主た る定置場所在の区 市町村名を記入 車名 １．左記所有者の住所…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書D（勤続１０年以上の介護福祉士の割合） 参考計算書（D）勤続１０年以上の介護福祉士の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 …

参考計算書Ａ（介護福祉士の割合） 参考計算書（Ａ）介護福祉士の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （…