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（別紙１－４－２） 高齢者虐待防止措置実施の有無 □ １ 減算型 □ ２ 基準型 □ １　なし □ １　なし □ ２　あり □ ２　あり 　 　 　 　 …

令和６年３月～ ＜杉並区＞ 特別養護老人ホーム入所申込みのしおり （杉並区内・区外協力・自治体間連携の介護老人福祉施設） 申込み…

第 5号様式 取下届 特別養護老人ホーム施設長 様 …

第３号様式（表） ・この申込書の提出後に、介護者の状況や本人の状況に変更が生じた場合、 　要介護認定を更新した場合、要介護認定区分が変更となった場合には …

第２号様式（表） 特別養護老人ホーム入所申込者状況票 入所希望者本人氏名 該当する項目すべてに☑をしてください…

第２号様式（表） 特別養護老人ホーム入所申込者状況票 入所希望者本人氏名 該当する項目すべてに☑をしてください…

第１号様式（表） 特別養護老人ホーム施設長　　様 〒 　氏名 続柄 電話 　住所　〒 （郵送先） 氏　名 続柄 電話 住　所 〒 要介護度 性…

第１号様式（表） 　・　以下の注意事項にそって ご記入ください。 特別養護老人ホーム施設長　　様 〒 　氏名 続柄 電話 　住所　〒 （郵送先）　　…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1252 令和６年４月 15 日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係…

第１号様式（第５条関係） 杉並区長　宛 フ リ ガ ナ 　明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

（別紙１－２） ■ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ 46 …

（別紙12） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １　訪問介護 □ ２（介護予防）訪問入浴介護　…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1247 令和６年４月４日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…

（別紙１ー１－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ １…

（別紙１ー１－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ １…

（別紙１－３－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者…

令和６年４月 15 日 杉並保健所生活衛生課 薬局開設等における薬剤師免許証等の原本照合について 薬局開設・変更の届出時等に、保健所窓口で薬剤…

第１号様式（第４条関係） R6.4 申請年月日 年 月 日 杉並区長　宛 氏　名 届 出 者 フリガナ 申請者 との関係 電話番号 ６　寝…

【 裏面あり 】 第１号の２様式（第７条関係） 杉並区長　宛 １　申請者および申請内容　 区民（又は区民になろうとする者） 区内中小企業者（法人） 区内…

第１号様式（第５条関係） 申請年月日　　　　年　　月　　日 杉並区長　宛 フ リ ガ ナ 申請者（利用者）氏名 電話　 　　　（　 …

戸籍に関する証明書等の交付請求書杉 並 区 長 宛 No. 年　　　月　　　日 請求者 （窓口に来た方） 住　所 電話番号 （　　　　　） 見てあ…

東京都杉並区荻窪１ー６１ー５ 杉並 波助 スギナミ ナミスケ ５０ １ １ 令和６ ３ １ ０３ １１１１ ２２２２ 東京 杉並 阿佐谷南１丁目１５…

第４号様式（第８条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者及び導入先住所と種類 〒　　　　－　　　　　― 上記現住所と同じ 〒 - その他（地番で…

（別紙３） 令和 年 月 日 各許可権者 殿 ー ） □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護 □ 3…

第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名

（別紙２） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）の要件となる介護機器の導入時期 １　利用者の満足度等の変化 　① －１　WHOー５（事前調…

建築物等 に係る関 係法令誓 約書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ※ここに記載しているのは一例です。追加で書類の…

令和６年度 ４月～５月接種分 令和６年度 ６月～３月接種分 令和５年度接種分 １価（ロタリックス） １６，５００円 １６，５６６円 １６,５００円 生…

（別紙47） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 看取り介護加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ ③ □ ・ □ ④…

（別紙１－３－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者…

（別紙１－３） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者虐待…

診療情報提供書 氏 名 （ 男 ・ 女 ） 生年月日 年 月 日 主 病 名 …

付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （内線） - ） ㎡ 人 添付書類 別…

（標準様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （内線） - ） - ） - ） （訪…

（標準様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (2) (3)事業所における…

第５号様式（第９条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所の名称 （変…

10 サービス費の請求に関する事項 ○ ※4 サービス提供 責任者経歴書 ※6 加算の新規取得や変更に伴い、別 途添付資料が必要な場合がありますの …

新　第３号様式（第３条関係） － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） － ㎡ 人 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ …

第２号様式（第７条関係） ■ ■ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 枚 円 枚 円 枚 円 円 1 円 1 円 円 1 円…

第２号様式（第７条関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ ④仮設工事費に含めるもの：足場設置費、養生費 …

第２号様式（第７条関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ ④仮設工事費に含めるもの：足場設置費、養生費 …

第２号様式（第７条関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ 4 ． 0 1 ． 5 ． 4 0 ※ …

【 裏面あり 】 第１号様式（第７条関係） 杉並区長　宛 １　申請者および申請内容　 区民（又は区民になろうとする者） 区内中小企業者（法人） 区内中小…

第１号様式（第３条関係） 杉並区長　宛 申請年月日　　　　年　　　月　　　日 フ リ ガ ナ 氏　　名 　〒　　　　　－　　　 電　　話 （ ） 携…

令和6年3月現在 P．1～4　理容室一覧　　P．5～6　美容室一覧　　　町名別（あいうえお順） 理容室 町 名 丁目番号 店 名 電話番号 １－４－８ …

No 圏域 ケア24名 住　　所 電話番号 FAX番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …

第９号様式（第３条関係） － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） FAX 番号 （郵便番号 － ） 専 従 ＊兼務 専 従 ＊兼務 専 …