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2024年2月22日

(様式)認知症高齢者家族安らぎ支援事業利用申請書(第1号様式) (PDF 93.8KB) pdf

第1号様式(第5条関係) 杉並区長 宛  次のとおり、杉並区認知症高齢者家族安らぎ支援事業を申請します。 フ リ ガ ナ 氏  名 住  所 電話番…

2024年2月22日

(様式)介護用品支給等申請書(第1号様式) (PDF 262.8KB) pdf

第1号様式(第6条関係) 年 月 日 杉並区長  宛 〒 - 杉並区 丁目 番 号    次のとおり、杉並区介護用品支給等を申請します。      …

2024年2月26日

(様式)徘徊高齢者探索システム利用申請書 (PDF 134.0KB) pdf

第1号様式(第4条関係) 杉並区長 宛  次のとおり、杉並区徘徊高齢者探索システム事業を申請します。 フ リ ガ ナ 氏  名 住  所 電話番号 …

2024年3月22日

(様式)介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (介護予防小規模多機能型居宅介護) (PDF 1 pdf

介護予防サービス計画の作成を依頼(変更)する介護予防小規模多機能型居宅介護事業者が介護予防小規模多機能型居宅 介護の提供に当たり、被保険者の状況を把握する必要…

2024年3月22日

(様式)介護予防サービス計画作成(変更)・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDF 11 pdf

□介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 □介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 ※該当する届出にチェック ケアマネジ…

2024年3月22日

(様式)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 〔(看護)小規模多機能型居宅介護〕 (PDF 115 pdf

居宅サービス計画の作成を依頼(変更)する(看護)小規模多機能型居宅介護支援事業者が(看護)小規模多機能型居宅 介護支援の提供に当たり、被保険者の状況を把握する…

2024年3月21日

(様式)褥瘡マネジメントに関する届出書 (PDF 34.3KB) pdf

(別紙41) 1 2 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 3 介護…

2024年3月21日

(様式)認知症チームケア推進加算に係る届出書 (PDF 56.0KB) pdf

(別紙40) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)認知症対応型共同生活介護 □ 2…

2024年3月21日

(様式)配置医師緊急時対応加算に関する届出書 (PDF 46.7KB) pdf

(別紙39) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 配置医師緊急時対応加算に関する届出…

2024年3月21日

(様式)栄養マネジメント体制に関する届出書 (PDF 44.0KB) pdf

(別紙38) 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 介護老人保健施設 □…

2024年3月21日

(様式)日常生活継続支援加算に関する届出書 (PDF 44.4KB) pdf

(別紙37) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 日常生活…

2024年3月21日

(様式)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (PDF 68.3KB) pdf

(別紙37-2) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 日常…

2024年3月21日

(様式)看取り介護体制に係る届出書 (PDF 47.6KB) pdf

(別紙34) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 看取り介護体制に関する届出内容 …

2024年3月21日

(様式)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (PDF 71.4KB) pdf

(別紙28) 令和  年  月  日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…

2024年3月21日

(様式)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (PDF 64.5KB) pdf

(別紙27) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 3 短期入所生…

2024年3月21日

(様式)看護体制加算に係る届出書 (PDF 36.3KB) pdf

(別紙25-2) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 看護体制加算(Ⅰ)イ □…

2024年3月21日

(様式)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDF 52.7KB) pdf

(別紙14-4) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護(□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …

2024年3月21日

(様式)認知症専門ケア加算に係る届出書 (PDF 64.8KB) pdf

(別紙12-2) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護  □ 2(…

2024年3月21日

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 123.1KB) pdf

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【介護老人福祉施設入所者生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

2024年3月22日

(記入例)定期予防接種依頼書交付申請書 (PDF 159.2KB) pdf

第1号様式(第5条関係)  杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏   名  6年  3月  1日生   保護者氏名 滞在先住所 滞…

2024年3月22日

(様式)定期予防接種依頼書交付申請書 (PDF 103.8KB) pdf

第1号様式(第5条関係)  杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏   名  年  月  日生 保護者氏名 滞在先住所 滞在予…

2024年3月21日

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 121.5KB) pdf

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【居宅介護支援事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧 ③添付書類(下記一覧表のとおり) …

2024年3月21日

(様式)特定事業所加算(A)に係る届出書 (PDF 60.1KB) pdf

(別紙36-2) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 特定事業所加算(A)に係る届出内容 有 ・ 無 (1)  常勤かつ専従…

2024年3月21日

(様式)特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係 pdf

(別紙36) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 特定事業所加算(Ⅰ) □ 2 特定事業所加算(Ⅱ) □ 3 特定事業所…

2024年3月21日

(様式)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)(令和6年5月まで) (PDF 150. pdf

(別紙1-1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1 な…

2024年3月21日

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 89.3KB) pdf

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業 通所型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

2024年3月21日

(様式)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDF 40.9KB) pdf

(別紙14-7) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 サービス提供体制強化加算(Ⅰ) □ 2 サービス提供体制強化加算(…

2024年3月21日

(様式)口腔連携強化加算に関する届出書 (PDF 53.5KB) pdf

(別紙11) 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 訪問介護事業所 □ 2 (…

2024年3月21日

(様式)訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 (PDF 60.2KB) pdf

(別紙10) 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 1.判定期間(※) 令和 年度 □ 前期 □ 後期 2.判定結果 □ 非該当 □ 該当 ア.…

2024年3月21日

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 95.4KB) pdf

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【基準該当短期入所生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のと…