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診療情報提供書 氏 名 （ 男 ・ 女 ） 生年月日 年 月 日 主 病 名 …

第１号様式（第３条関係） 杉並区長　宛 申請年月日　　　　年　　　月　　　日 フ リ ガ ナ 氏　　名 　〒　　　　　－　　　 電　　話 （ ） 携…

令和6年3月現在 P．1～4　理容室一覧　　P．5～6　美容室一覧　　　町名別（あいうえお順） 理容室 町 名 丁目番号 店 名 電話番号 １－４－８ …

No 圏域 ケア24名 住　　所 電話番号 FAX番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

裏面あり [ここに出 典を記載 します。] 介護保険課給付係 低所得…

(1) 預貯金（普通・定期・積立等） 本人名義のすべての通帳がそろっていますか (配偶者がいらっしゃる方は、配偶者名義のすべての通帳も必要です。） はい …

受付者 入力者 確認者 　 　 　 郵送による　特別区民税・都民税　証明書交付申請書 　　杉並区長　宛　　　下記のとおり申請します。 　令和　Ｘ　年　Ｘ　…

特別区民税・都民税　証明書交付申請書 確認資料（1点） 確認資料（2点） 課　　　税 通 ※【必要な年度とは】記入した年度の前年中（１～１２月）の内容が証…

令和　 　年　　　月　　　日 令和 ☓☓　年　　☓　月　☓☓　日 090 ☓☓☓☓ ☓☓☓☓ 　杉並　次郎 日 ― ― 委 任 状 特別区民税…

－ － 3 １．特別徴収継続 ２．一 括 徴 収 ３．普 通 徴 収 　　（ 本 人 納 付 ） ２．転　　　　　　勤 右から 番号…

－ － 月分（ 月 日納入期限分）で 【提出先】〒１６６－８５７０　杉並区阿佐谷南１－１５－１　杉並区役所区民生活部課税課区民税係 ※ 杉 並 区…

小型特殊自動車原動機付自転車 交 付 無 確 認 受 付 有 無 本 人 確 認 □ □ □ 標識番号 有 廃車年月日 …

　杉並区梅里１－２２－３２ 　ゼイム　シロウ 　税務　　四郎 　杉並区阿佐谷南１－１５－１ 　杉並　三郎 ０３－３３１２－２１１１ 　杉並区成田東４…

住所又は所在地 ２．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　）　　 型式及び年式 原動機の型式番…

住所又は所在地 〒　166-8570 氏名又は名称 電話番号 　杉並区阿佐谷南１－１５－１ 　杉並　三郎 ０３－３３１２－２１１１ 主たる定置場…

住所又は所在地 ２．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　）　　 型式及び年式 原動機の型式番…