【 裏面あり 】 第1号の2様式(第7条関係) 杉並区長 宛 1 申請者および申請内容 区民(又は区民になろうとする者) 区内中小企業者(法人) 区内…
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【 裏面あり 】 第1号の2様式(第7条関係) 杉並区長 宛 1 申請者および申請内容 区民(又は区民になろうとする者) 区内中小企業者(法人) 区内…
第1号様式(第5条関係) 申請年月日 年 月 日 杉並区長 宛 フ リ ガ ナ 申請者(利用者)氏名 電話 ( …
戸籍に関する証明書等の交付請求書杉 並 区 長 宛 No. 年 月 日 請求者 (窓口に来た方) 住 所 電話番号 ( ) 見てあ…
東京都杉並区荻窪1ー61ー5 杉並 波助 スギナミ ナミスケ 50 1 1 令和6 3 1 03 1111 2222 東京 杉並 阿佐谷南1丁目15…
第4号様式(第8条関係) 年 月 日 杉並区長 宛 1 申請者及び導入先住所と種類 〒 - ― 上記現住所と同じ 〒 - その他(地番で…
(別紙3) 令和 年 月 日 各許可権者 殿 ー ) □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護 □ 3…
第 28号様式(第3条関係) 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
(別紙2) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅱ)の要件となる介護機器の導入時期 1 利用者の満足度等の変化 ① -1 WHOー5(事前調…
建築物等 に係る関 係法令誓 約書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ※ここに記載しているのは一例です。追加で書類の…
令和6年度 4月~5月接種分 令和6年度 6月~3月接種分 令和5年度接種分 1価(ロタリックス) 16,500円 16,566円 16,500円 生…
(別紙47) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 看取り介護加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ ③ □ ・ □ ④…
(別紙1-3-2) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 高齢者…
(別紙1-3) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 高齢者虐待…
付表第三号(二) 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 (内線) - ) ㎡ 人 添付書類 別…
(標準様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3)事業所における常…
付表第三号(一) 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 (内線) - ) - ) - ) (訪…
(標準様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ) (1) (2) (3)事業所における…
第5号様式(第9条関係) 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所の名称 (変…
10 サービス費の請求に関する事項 ○ ※4 サービス提供 責任者経歴書 ※6 加算の新規取得や変更に伴い、別 途添付資料が必要な場合がありますの …