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在学・在勤 要件の場合の 本人確認区分 　１．学生証　　２．社員証　　３．その他（　　　　　　　　）　 入力年月日 　　　　　年　　　月　　　　日 …

電話番号 変更年月日 　　　　　　年　　　　月　　　　　日 □ □ □ □ (〒　　　　　－　　　　　 　） 杉並区 勤務先又は学校名 …

１．希望する　２．希望しない団体紹介・会員募集 本人確認 (施設記入欄) (〒　　　　　　－　　　　　　 　） さざんかねっと登録番号 （新規は記入不…

申請日：令和　４　年　　４　月　１　日 社会体育団体登録等申請書 杉並区長　宛 私は、裏面の注意事項を確認のうえ、下記のとおり（　登録　・　更新　・　再発…

申 請 者 氏　　名 住　　所 (〒　　　　　　－　　　　　　 　） 　　電話　　　　　（　　　　　　　） 申請日： 　　年　　　　月　　　　日…

介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書 杉並区長 宛 次のとお…

事前協議書 記⼊例 事前協議書は２枚複写になっています。Ａ３に広げてボールペンで強く書いてください。 注：インターネットからダウンロードする場合は、事前協…

※住民税が普通徴収の場合、納税通知書と領収書でも可。 ※場合により、上記以外の書類が必要となることがあります。 ※提出いただいた書類は、融資実行の有無に…

保護者 様 杉並区子ども家庭部保育課長 延長保育の申込みに係る事業主から区への書類の提出について（依頼） 平素より、杉並区の保育行政にご理解とご協力…

杉並区長　あて 　杉並区 続　柄 住基カード個人番号カード 　　　　年　　　　月　　　　日 男　・　女 男　・　女5 　　　　年　　　　月　　　　日…

杉並区長　あて 　杉並区 続　柄 住基カード個人番号カード 転出届出書（郵送届出用） 　○○　年　○　月　○　日 届 　 出 　 人 住　　…

代 表 者 承 諾 書 年 月 日 杉並区長 宛 １ 住 所 …

委 任 状 年 月 日 杉並区長 宛 委任者 住所 …

第 12号様式（第 19条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 住 所 …

第 11号様式（第 18条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 住 所 …

第８号様式（第 14条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 助成決定者 住 所 …

第４号様式（第 11条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 助成決定者 住 所 …

杉並区定期利用保育施設の保育（利用）時間について 杉並区長 宛 児童氏名 施設…

受付番号 杉並区定期利用保育事業利用取止め（退所）届 杉並区長 宛 令和 年 月 日 住 所 杉並区 …

第２号様式（第４条関係） 杉 並 区 長　　宛 （ ） 通 電話 ※り災者本人又は同居の家族以外の方が申請する場合は、次の委任状に御記入ください。 杉…

令和 年 月 日 委 任 状 杉並区長 あて 委任者 住所 …

第3号様式(第3条関係) 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 氏 名 …

第3号様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 …

第3号様式(第3条関係) 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 氏 名 …

第3号様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 …

第１号様式（第４条関係） 令和 年 月 日 杉並区長 宛 保育所等（利用・転園・延長）申込取下届 …

介 護 状 況 表 フリガナ 氏名 一日の介護の様子 （介護をしている日の平均的な…

受 託 証 明 書 杉並区長 宛 所在地（住所） 園 名 電 話 番 号 代 表 者 名 ㊞ …

就 労 実 績 表 フリガナ 氏名 一日の仕事の様子 （仕事をしている日の平…

第７号様式（第１０条関係） 記入例 変更認定申請書 杉並区長 宛 子ど…

第７号様式（第１０条関係） 変更認定申請書 杉並区長 宛 子ども・子育て支援法第30条の８第１項の規定により施設等利用給付…

復 職 証 明 書 杉 並 区 長 宛 以下の者は、当社就業規定により 〔 育児休業 ・ 介護休業 ・ その他（ ）…

ＯＡ処理済 台帳処理済 ○○○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 あて 住 所 杉並区阿佐谷南一…

ＯＡ処理済 台帳処理済 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 住 所 …

ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第１号様式 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者 杉並 太郎 …

ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第１号様式 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 …

車名 前 型式 後 ※ 申請書に記載した車両を№１に記載してください。 申請者 住所 会社名・氏名 № 車両番号等 車体の形状 長さ（ｃｍ） 幅（ｃ…

- 　　様式第一 長さ 　　　　年　　月　　日 　　　　年　　月　　日 申請書（　新規　） 　　年　　月　　日 会社名・氏名　　　　　　　　　　　…

1 2 3 丁目 番 と 丁目 番 丁目 番 と 丁目 番 丁目 番 と 丁目 番 丁目 番 と 丁目 番 4 そ の 他 の間の道路ま…

- 記　載　例 特殊車両通行 許可 認定 杉　　並　　区　　長　　　　殿 道路管理者 受付番号 運行開始日 運行終了日 　占用　工事ＳＵ－Ｇ…

様式第４(第 6条関係) 振動の防止の方法変更届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 所…

様式第４(第 6条関係) 振動の防止の方法変更届出書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所…

様式第３（第 6条関係） 特定施設の種類及び能力ごとの数 変更届出書 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 令和 ○○ 年 △ 月…

様式第３（第 6条関係） 特定施設の種類及び能力ごとの数 変更届出書 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 令和 年 月 …

様式第１(第 4条関係) 特 定 施 設 設 置 届 出 書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 …

様式第１(第 4条関係) 特 定 施 設 設 置 届 出 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 …

の規定により、次のとおり届け出ます。 特定施設使用全廃届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて …

の規定により、次のとおり届けます。 承 継 届 出 書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 所 …

の規定により、次のとおり届け出ます。 氏 名 等 変 更 届 出 書 令和○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて …

の規定により、次のとおり届け出ます。 特定施設使用全廃届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて …

の規定により、次のとおり届け出ます。 特定施設使用全廃届出書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて …

の規定により、次のとおり届けます。 承 継 届 出 書 承継した日から 30日以内 令和 ○○ 年 △ 月 □ …

の規定により、次のとおり届けます。 承 継 届 出 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所 …

の規定により、次のとおり届け出ます。 氏 名 等 変 更 届 出 書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて…

の規定により、次のとおり届け出ます。 氏 名 等 変 更 届 出 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて …

様式第４ 騒音の防止の方法変更届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 所 …

様式第４ 騒音の防止の方法変更届出書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所 …

様式第３ 特定施設の種類ごとの数変更届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 所 氏 …

様式第３ 特定施設の種類ごとの数変更届出書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所 氏 …

様式第１ 特 定 施 設 設 置 届 出 書 着工予定年月日の30日前までに届出 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 …

様式第１ 特 定 施 設 設 置 届 出 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所 氏 …

様式第9 特 定 建 設 作 業 実 施 届 出 書 杉 並 区 長 宛 作業開始日の 7日前まで（実質 8日前）までに提出 令和 ○○年…

様式第9 特 定 建 設 作 業 実 施 届 出 書 杉 並 区 長 宛 令和 年 月 日 …

様式第9 特 定 建 設 作 業 実 施 届 出 書 杉 並 区 長 宛 作業開始日の7日前まで（実質8日前）までに提出 令和 …

様式第9（第10条関係） 特 定 建 設 作 業 実 施 届 出 書 杉 並 区 長 宛 令和 年 …

緑化基準計算内訳書　（開発行為　複数棟用） 高　　木 中　　木 低　　木 合　計 区画名 接　道　部　（ｍ） 緑　　地　　面　　積　（㎡） 樹木本数　…

第14号様式（第14条） 　　　杉並区長　宛 　 記 　１　新築　　２　増築　　３　用途変更　　４　その他　（　　　　　　　　　　　　） 敷地面積 …

第14号様式（第14条） 　　　杉並区長　宛 杉並区阿佐谷南1-15-1 杉並区荻窪3－33－12 　 杉並　太郎 ○○ホーム(株)杉並　次郎 △△△△…

第１5号様式　（第１8条関係） 杉並区長　 宛 事業者 住所 杉並区阿佐谷南1-15-1 代理人 住所 杉並区荻窪3－33－12 （施主） 氏名 杉並　太…

ア 簡易計算式 本 × 3㎡ ＝ ㎡ ・・・Ａ ３ｍ以上の高木の本数 イ ３ｍを超える高木の緩和計算式 注）面積算定に際しては、小数点以下第３位を四捨五入…

注）接道部延長が３ｍ未満の場合は接道部緑化は不要 ア 接道部の長さ m ＋ m ＋ m ＝ m 接道　a 接道　b 接道　c (1)接道部延長 イ 基準…

第１3号様式　（第１4条関係） 杉並区長　 宛 事業者 住所 代理人 住所 （施主） 氏名 氏名 電話 電話 担当者 氏名 電話 敷地面積 建築面…

第１3号様式　（第１4条関係） 杉並区長　 宛 事業者 住所 代理人 住所 （施主） 氏名 氏名 電話 電話 担当者 氏名 電話 敷地面積 建築面…

　　　　　１　　通 　 住 所　　杉並区阿佐谷南１-○-△ 　　　　　　　　電話番号　０３－○○○○－×××× 　　　　杉　並…

令和 年 月 日 不燃化特区に関する助成金 に係る同意書 杉並区長 宛 同意者 住 所 …

第１号様式（第５条関係） 【受付ｾﾝﾀｰ】 荻窪・高井戸・高円寺・上井草・和泉 【住基・書類確認】 受付時（ ） 担当（ ） 杉並…

第１号様式（第５条関係） 【受付ｾﾝﾀｰ】 荻窪・高井戸・高円寺・上井草・和泉 【住基・書類確認】 受付時（ ） 担当（ ） 杉並…

第 1号様式（第６条関係） 高 齢 者 緊 急 通 報 シ ス テ ム 利 用 申 請 書 杉 並 区 長 宛 年 …

第２号様式（第６条関係） 高齢者緊急通報システム 身体状況調書 年 月 日 利用者 （申請者） フリガナ 血液型 氏 名 …

第７号様式（第 11条関係） 高齢者緊急通報システム 利 用 変 更 届 杉 並 区 長 宛 …

第４号様式（第６条関係） 高 齢 者 緊 急 通 報 シ ス テ ム 同 居 者 登 録 申 請 書 杉 並 区 長 …

第８号様式（第８条関係） 認定番号 フリガナ 氏 　　名 生年月日 明　大　昭 住　 　所 　杉並区 ●以下、病院の方がご記入ください。 　２…

第１号様式（第７条関係） 生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ 保険者番号 １３１１５１ 被保険者氏名 …

記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤…

介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…

記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和）２ 年 ３ 月分 ～（平成 ・ 令和） …

介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和） 年 月分 ～ （平成 ・ 令和） 年 …

過誤申立（取下げ）及び再請求について R3.4.1 過誤処理とは、介護給付費明細書の確定後その内容に誤りが判明した場合、事業所が保険者へ過誤…

記入例 介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…

介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話番号 担当者名 ※…

記入例 介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和）２ 年 ３ 月分 ～（平成 ・ 令和） ２ 年 ４ 月分 …

介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和） 年 月分 ～ （平成 ・ 令和） 年 月分 被保険者番号 …

過誤申立事由コード （サービス提供年月日平成30年4月分～） 介護給付（要介護者） 介護予防給付（要支援者） 様式番号 明細書様式 様式番号 明細書様式 …

第 10号様式（第 10条関係） 請 求 書 令和 年 月 日 以下のとおり給付費を請求します。 杉 並 区 長 …

第９号様式（第８条関係） 住宅改修が必要な理由書（受領委任払い制度）　（Ｐ１） ＜基本情報＞ 担当ケアマネジャー確認欄（いない場合は不要） 　 …

※人数分の新しい健康保険証のコピーと、国民健康保険被保険者証(原本)を必ず同封してください。 下記のとおり届け出ます。　　 ※世帯主以外の方は記入してくださ…

※人数分の新しい健康保険証のコピーと、国民健康保険被保険者証(原本)を必ず同封してください。 下記のとおり届け出ます。　　 ※世帯主以外の方は記入してくださ…

下記のとおり届け出ます。　　 ※世帯主以外の方は記入してください。 １　なくした ２　忘れた ３　その他（　　 　　　） １　なくした ２…

土 地 使 用 承 諾 書 年 月 日 杉並区長 宛 土地所有者 住所 …

安全性チェックリスト □ コンクリートブロック塀の場合 チェック項目 基 準 チェック 備考 １ 塀 の 高 さ 地盤から 2.2m以下で…