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診療情報提供書（介護用） 氏 名 （ 男 ・ 女 ） 生年月日 年 月 日 住 所 …

総排気量 3.1416 2 4 10 6 上記のとおり改造し、排気量が変更になったことを証明します。 ※小数第2位以下切捨て ※内径 …

総排気量 3.1416 2 4 10 6 氏名 × ｍｍ L L × L ピ　ス　ト　ン　径 排　　　気　　　量 × 　　　　　年　　…

１号様式（第４条関係） 公 共 溝 渠 使 用 申 請 書 令和 年 月 日 杉 …

2号様式(第8条関係) 公 共 溝渠 使用料 減 免申 請 書 令和 年 月 日 杉並区長 あて 住所 …

第１号様式（丁）（第５条関係） 杉並区中小企業資金融資あっせん申込書（創業支援） 杉並区長 宛 令和 ○…

第１号様式（丁）（第５条関係） 杉並区中小企業資金融資あっせん申込書（創業支援） 杉並区長 宛 令和 …

作成日：○○年 ○月 　○日 申込者氏名　 杉並フードサービス （単位：千円） 開業前 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 …

作成日： 　　　年 　　 月 　　 日 申込者氏名　 （単位：千円） 開業前 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 年間合計 本 業 売 …

作成日：○○年 ○月 ○日 申込者氏名　杉並フードサービス （単位：千円） 開業前 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２…

作成日： 年 月 日 申込者氏名　 （単位：千円） 開業前 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 年度合計 現 金 …

雇用証明書 住 所 中野区△△△４－５－６ 氏 名 杉並 一郎 採 用 年 月 日 ○○年○○月○○日 現 …

第１号様式（第４条関係） 杉並区中小企業資金融資「創業支援資金」を申込むため、下記の通り創業計画に添付書類を添えて 提出します。 申込者： 住　所 杉並区…

第１号様式（第４条関係） 杉並区中小企業資金融資「創業支援資金」を申込むため、下記の通り創業計画に添付書類を添えて 提出します。 申込者： 住　所 氏　…

◇ 屋外広告物許可申請書（第１号様式・別紙）記載上の注意事項 ◇ 項目 注意事項 申 請 書 ◎申請者 ・原則、広告内容と一致する広告主が…

別記 第１号様式（第１条関係） 屋 外 広 告 物 許 可 申 請 書 東京都屋外広告物条例 第 ８ 条 第 条 の規定により許…

1 沿道掘さくのご案内 道路法 44 条の規定に基づき、杉並区が定めた沿道区域内を掘削する場合は承認が必要で す。 ◎杉並区が定めた…

申請者 住　所 氏　名 電　話 記 受付番号 受　付　日 提出部数　　　　　　３部 工事概要 　第　　　　　　　　　号　 　令和　　　　年　　…

申請者 住　所 氏　名 電　話 記 承認番号 承　認　日 提出部数　　　　　　３部 添付書類　　　　既承認書の表紙の写 工事概要 工事期間 …

申請者 住　所 氏　名 電　話 下記のとおり承認工事の内容を変更したいので申請します。 記 承認番号 承　認　日 提出部数　　　　　　３部 添付…

申請者 住　所 氏　名 電　話 下記のとおり承認工事の工事期間を延伸したいので届け出ます。 記 承認番号 承　認　日 提出部数　　　３　部 添付…

道路工事施行承認申請書作成要領 １ 申請者は施主とする。但し、建築工事等のための一時的なものであるときに は、工事請負者が申請することができる。 …

令和 年 月 日 道路占用住所・氏名変更届 杉 並 区 長 あて 住所 …

第３号様式（第１８条関係） 占用物件除却工事施行承認申請書 令和 年 月 日 杉並区長 あて 住 所 氏 名 …

令和 年 月 日 道路占用料 免除・減免 申請書 杉 並 区 長 宛 住所 …

令和 年 月 日 道路占用工事の完了届 杉並区長 あて …

令和 年 月 日 道路占用権利譲渡許可申請書 杉 並 区 長 あて 住所 譲受人 氏名 …

令和 年 月 日 道路占用権利承継届 杉 並 区 長 あて 住所 …

令和 年 月 日 道路占用廃止届 杉 並 区 長 あて 住所 …

新 更 変 規 新 更 年 月 日 年 月 日 〒 場 所 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 記載要領 1． ２． ３．…

杉並区長　宛 申請者 (法人及び管理組合の場合は、名称及び代表者名) 1 消費税を含めずに申請します。 2 消費税を含めて申請します。 理由（必要に応…

(摘要) 上記の手引きは、国税庁ホームページからダウンロードできます。 住 所 又 は 居 所 杉並区高井戸西○－□－△△ 令和　○○　年分　…

裏面あり 河川区域一時使用届 令和 年 月 日 杉並区都市整備部土木管理課長 宛 [届出人] 住 所 …

河川区域一時使用のご案内 １ 河川区域一時使用について 河川沿いの通路（河川管理通路）での撮影やウォーキングイベントなどでお 使いになる場合…

（３部提出） 令和　　年　　月　　日　 住所 氏名 電話 氏名 電話（携帯等） 1 場　所 杉並区　　　　　　　　　　丁目　　　番　　　号先 2…

1 申請者は施主又は施工会社の代表者 2 申請書は両面印刷になっています。裏面も印刷してください。 3 添付書類を含めて３組提出してください。 4 添付書…

令和　　年　　月　　日　 住所 氏名 電話 氏名 電話（携帯等） 1 場　所 杉並区　　　　　　　　　　丁目　　　番　　　号先 2 目　的 □引越…

自転車・歩行者専用道路等の一時使用・通行のご案内 １ 自転車・歩行者専用道路での一時使用・通行について 自転車・歩行者専用道路では自動車・自動…

1 申請者は施主又は施工会社の代表者 2 届出書は両面印刷になっています。裏面も印刷してください。 3 添付書類を含めて３組提出してください。 4 添付書…

裏面あり 駅前広場・道路一時使用届 令和 年 月 日 杉並区都市整備部土木管理課長 宛 [届出人] 住 所 …

駅前広場・道路一時使用のご案内 １ 駅前広場の一時使用について 駅前広場は、杉並区の共催・協賛・後援を受けた催しなど、公共・公益の目 的で一…

様式２ 年 月 日 杉並区杉並保健所長 殿 巡回健診等実施計画書 １ 開設者 氏 名（法人にあっては 名 称） …

様式２ 令和〇年 〇月 〇日 〇〇保健所長 殿 巡回健診等実施計画書 １ 開設者 氏 名（法人にあっては 名 称） …

第２号様式（第３条関係） 日 　　16 　　17 　18 　19 　20 　21 　22 　 23 　24 　25　 　26 　27 　2…

第４号様式（第３条関係） 委 任 状 年 月 日 委任者 （世帯主） 住所 杉並区 …

第５号様式（第３条関係） 代 理 人 届 年 月 日 杉並区長 宛 （代 理 人） 住 所 …

委 任 状 令和 年 月 日 委任者 （世帯主） 住所 杉並区 丁目 番 …

※ 上記内容確認のため、杉並区教育委員会より児童を預かる方に連絡する場合がありますので、ご了承 ください。 ○○年○○月○○日 杉並区教育委員…

※ 上記内容確認のため、杉並区教育委員会より児童を預かる方に連絡する場合がありますので、ご了承 ください。 …

○○年○○月○○日 同居証明書 杉並 花子 （平成○○年○○月○○日生）は、下記のとおり、私と同居している ことを証明します…

年 月 日 同居証明書 （平成 年 月 日生）は、下記のとおり、私と同居している ことを証明します。 …

人 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 地方税法第５０条の５及び第３２８条の５第２項の規定により上記の とおり分離課税に係る所得割の納入について申告し…

十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 地方税法第５０条の５及び第３２８条の５第２項の規定により上記の とおり分離課税に係る所得割の納入について申告します。…

第5号様式(第7条関係) □ 休止 出 張 施 術 業 □ 廃止 届 □ 再開 □ 開 始 １ 業 務 の …

第５号様式（第７条関係） □ 休 止 出張施術業 □ 廃 止 届 □ 再 開 １ 業務…

第3号様式（第5条関係） □ 休止 施術所 □ 廃止 届 □ 再開 開設者住所 法人の場合は、主たる事務所の所在地 電話 …

第３号様式（第５条関係） □ 休 止 施 術 所 □ 廃 止 届 □ 再 開 法人にあっては主たる …

第3号様式（第5条関係） □ 休止 施術所 □ 廃止 届 □ 再開 開設者住所 法人の場合は、主たる事務所の所在地 電話 …

第３号様式（第５条関係） □ 休 止 施 術 所 □ 廃 止 届 □ 再 開 法人にあっては主たる …

第2号様式(第4条関係) 施術所開設届出事項中一部変更届 開設者住所〔法人の場合は、主たる事務所の所在地 〕 電話 （ ） 開 設 …

第２号様式（第４条関係） 施術所開設届出事項中一部変更届 開 設 者 住 所 法人の場合は主たる 事務所の所在地 東京都杉並区荻窪○丁目○番…

第２号様式（第４条関係） 施術所開設届出事項中一部変更届 開 設 者 住 所 法人の場合は主たる 事務所の所在地 東京都杉並区荻窪○丁目○番…

第2号様式(第4条関係) 施術所開設届出事項中一部変更届 開設者住所〔法人の場合は、主たる事務所の所在地 〕 電話 （ ） 開 設 …

第34号様式(第25条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 管理者住所 氏 …

第３４号様式（第２５条関係） 令和○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 東京都杉並区荻窪○丁目○番○号 管理者 氏 名 …

第32号様式(第24条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 管理者住所 …

第３２号様式（第２４条関係） 令和○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 東京都杉並区荻窪○丁目○番○号 管理者 氏 名…

第25号様式(第17条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 管理者住所 氏 名 …

第２５号様式（第１７条関係） 令和○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 東京都杉並区荻窪○丁目○番○号 管理者 氏 名 …

第15号様式(第11条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 開設者 …

第15号様式（第11条関係） 杉並区杉並保健所長　宛 開 設 者 住　　所 氏　　名 杉並　太郎 電話番号 １. 名 称 ２. 所 在 地 ３． …

第14号様式（第11条関係） 杉並区杉並保健所長　宛 開 設 者 住　　所 氏　　名 電 話 番 号 ( ) １.…

第14号様式（第11条関係） 杉並区杉並保健所長　宛 開 設 者 住　　所 氏　　名 杉並　太郎 電話番号 １. 名 称 ２. 所 在 地 ３． …

医療従事者変更届 杉並区杉並保健所長 宛 令和 年 月 日 開設者 住 所 …

医療従事者変更届 杉並区杉並保健所長 宛 令和○○年○○月○○日 開設者 住 所 東京都杉並区荻窪…

第５号様式(第６条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 開設者 氏 名 …

第５号様式（第６条関係） 令和○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 東京都杉並区荻窪○丁目○番○号○○ビル○階 開設者 …

第１６号様式（第１２条関係） 令和○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 東京都杉並区荻窪○丁目○番○号 死亡者（失そう…

第16号様式(第12条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 …

第１１号様式(第９条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 開設者 氏 名…

第１１号様式(第９条関係) 令和○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 東京都杉並区荻窪○丁目○番○号 …

復 職 証 明 書 杉 並 区 長 宛 以下の者は、当社就業規定により 〔 育児休業 ・ 介護休業 ・ その他（ ）…

杉 並 区 長　宛 ※必ず昼間連絡のつく電話番号を記入してください。 電話 （　　　　　） 　） １　パスポート　　　２　戸籍の届出…

公共溝渠使用申請 必要書類一覧 種類 必要書類 備考 建築確認に伴う資料 ① 申請書 …… 「公共溝渠使用申請書」 ② 案内図 …… 地図のコピ…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第１項、第30条の５第１項の規定により教育・保育 　給付認定…

第５号様式（第４条関係） 納税管理人 申 告 承認申請 認定申請 書（ 特別区民税・都民税 ） 年 月 日 杉並…

【記入例及び注意事項】 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書兼口座振替依頼書 【裏面あり】 …

『道路占用許可申請について』 〇杉並区の管理する道路上に突出する看板を設置する場合は、 　 　杉並区の道路占用許可　と　所轄警察署の道路使用許可　が必要です…

『道路占用許可申請について』 〇杉並区が管理する道路に足場・仮囲い・朝顔（落下物防護用施設）等を設置する場合は、 　　 杉並区の道路占用許可と所轄警…

第六号様式（第十三条関係）（日本産業規格Ａ列４番） （第一面） 変 更 認 定 申 請 書 （新 築 ／ 増 築・改 築） 年 月 日…

第７号様式(第８条関係) 記入例 おむつ代助成金請求書 杉並区長 宛 …

第７号様式(第８条関係) おむつ代助成金請求書 杉並区長 宛 年 月 日 下記のおむつ代助成金を請求いたします。 …

杉 並 杉 並 杉 並 第６号様式(第 8条関係) 支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 …

第６号様式(第８条関係) 支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 支店 信用…

同 意 書 杉並区長 宛 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又 は銀行、信託会社その他の関係…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費兼設備給付支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費兼設備給付支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １ ３ １ １ …

附則様式（附則第４項関係） （第１面） 傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 【受取代理人の欄】（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。）…

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 情報通信機器等…

申請日：　　　年　　　　月　　　　日 個人登録等申請書 杉並区長　宛 私は、裏面の注意事項を確認のうえ、下記のとおり（　登録 ・ 更新 ・ 再発行　）を申…