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第２号様式（第７条関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ 4 ． 0 1 ． 5 ． 4 0 ※ …

第２号様式（第７条関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ ． ． ． ※ ． ※ ． ※ …

【 裏面あり 】 第１号様式（第７条関係） 杉並区長　宛 １　申請者および申請内容　　　　　 区民（又は区民になろうとする者） 区内中小企業者（法人） …

区民事務所・係名 所在地 電話番号 阿佐谷北　全部 阿佐谷南　全部 梅里２丁目 高円寺北４丁目 下井草1丁目 成田東　全部 成田西　全部 本天沼…

個人番号カード顔写真証明書 （在宅支援を受けている方用）杉並区長 宛 氏名 住所 生年月日 性別 男・女 電話番号 申請者本人の 顔写真貼付欄 …

個人番号カード顔写真証明書 （入院又は入所している方用）杉並区長 宛 氏名 住所 生年月日 性別 男・女 電話番号 申請者本人の 顔写真貼付欄 …

個人番号カード顔写真証明書 （未成年者又は成年被後見人の方用） 杉並区長 宛 氏名 住所 生年月日 性別 男・女 電話番号 申請者本人の 顔写真…

個人番号カード顔写真証明書 （ひきこもり状態にある方用） 杉並区長 宛 氏名 住所 生年月日 性別 男・女 電話番号 私は、上記個人番号カード交付…

第５号様式（第４条関係） 納税管理人 申 告 承認申請 認定申請 書（ 特別区民税・都民税 ） 令和○○年○○月○○日 …

第２号様式（第９条関係） 解 体 工 事 計 画 届 出 書 令和 ○○年○○月○○日 杉並区長 宛 …

第２号様式（第９条関係） 解 体 工 事 計 画 届 出 書 令和 年 月 日 杉並区長 宛 …

年 月 日 ― ― ― ― 年 月 日 ) 職業能力開発促進法 年 月 日 ～ 年 月 日 月 火 水 木 金 土 日 年 月 日 ～ 年…

入所月中の産前産後休暇取得に関する同意書 申込児童の育児休業中で弟妹の産前産後休暇（以下、産休とする）が入所月にかかる場合は、妊娠・出産要件 として…

「令和６年度保育施設利用のご案内」をよく読み、理解した上で申し込みをしてくだ さい。 申請の内容が事実と異なる場合は、教育・保育給付認定・施設等利用給付認定…

　申込み時に育児休業取得中の方、申込み以後利用希望月の末日の前日まで（の間）育児休業を取得予定の方はご提出 ください。 　申込みの際に特に注意していただきた…

復職（就労再開）に関する確認書 勤務先に育児休業がない方は、以下の各項目を一読のうえ、（ ）内に記入し、 □欄にチェックしてください。 …

申請を行う保護者の□欄にチェックをしてください。 ※通知カード廃止に伴い、令和2年5月25日以降に転入・転居した場合や、 　現在の住所氏名等と記載事項が相違…

令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 認定事由の消滅届 兼 保育園退園（継続通園）届 住 所 杉並区 丁目 …

杉並区長宛 転入に関する確認書 以下のとおり転入する予定のため、杉並区の認可保育所等に入所を希望します。 転入予定日 令和 年 月 …

■証明書を発行する事業者又は民生・児童委員に関する項目 証明日 ○証明日（証明書発行日）を記載してください。 　※年の欄は西暦で記載してください。 事業…

杉並区長　宛 下記のとおり申請します。 令和　　年　　月　　日 Ｔ 【申請にあたっての注意事項】 ・申請の際には、以下のいずれかの持参、又はコピーの提出、…

杉並区長　宛 下記のとおり申請します。 令和　　年　　月　　日 Ｔ 【申請にあたっての注意事項】 ・申請の際には、以下のいずれかの持参、又はコピーの提出、…

1 2 3 　 　 者 方 郵送申請：過去に施設を使用・支払いした分を郵送で申請する方法 業 の 杉並区地域課集会施設使用料 適格請求書（インボ…

復職証明書提出期限延長願い 杉並区長 宛 下記の理由により、入所月の 20 日までに「復職証明書（区指定書式）」を提出することがで…

第１号様式（第６条関係） 杉並区長　あて 次のとおり杉並区立子供園への入園を申請します。 杉並区立子供園入園申請書【短時間保育】 申 　 　 請 …

第5号様式（第6条関係） 印 令和 　　　年　　　月　　　日 杉並区長　宛 〒 接種を受けた方の住所 　杉並区 接種を受けた方の氏名 　　　年　　　　…

第5号様式（第6条関係） 印 令和 　４年　１２月　１５日 杉並区長　宛 〒 １６７－００５１ 接種を受けた方の住所 　杉並区 接種を受けた方の氏名 …

　申込み時に育児休業取得中の方、申込み以後利用希望月の末日の前日まで（の間）育児休業を取得予定の方はご提出 ください。 　申込みの際に特に注意していただきた…

育 児 休 業 届 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 杉並区 丁目 番 号 …

新規 継続 備　　　　　　　　考 許可申請書 （第1号様式） ○ ○ 　申請書（片面）＋別紙（両面） 仕　様　書 ○ 　広告物の規格や材質等、できるだけ…

新規 継続 備　　　　　　　　考 許可申請書 （第1号様式） ○ ○ 　申請書（片面）＋別紙（両面） デザイン図 ○ 　着色したもの（照明、ネオン等使用…

年 月 日 特定有害物質取扱状況報告書 住所 TEL 氏名 …

第１号様式（第６条関係） 杉並区長　あて 次のとおり杉並区立子供園への入園を申請します。 杉並区立子供園入園申請書【長時間保育】 申 　 　 請 …

保育所等利用申込書兼教育・保育給付認定・施設等利用給付認定申請書 杉並区長 宛 子ども・子育て支援法第 20条第１項、第 30条の５第１項の規定により教…

健康保険被保険者資格証明書 上記の者は、当事業所の被保険者で、現にその資格を有することを証明する。 交 付 日 年…

年 月 日 有 ペースト状 可 一部可 有 無 不可 とろみ剤 とろみ剤普通 可 一部可 不可 有 無 食事状況 水分補給 経口摂取の場…

年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 ） ） ） HBｓ抗原陽性の場合検査を実施する 月 日 ） ） 定時の血糖値測定及びインス…

第３号様式（第５条関係） 年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 鼻腔内の喀痰吸引 実施頻度 （ ／ 日 実施回数 （ ／ 日 看…

杉 並 区 学 童 ク ラ ブ に お け る 医 療 的 ケ ア 児 の 受 け 入 れ に 係 る ガ イ ド ラ イ ン …

年 月 日 申出者 記 １　医療的ケア対象者 住所 氏名 生年月日 年 月 日 ２　終了年月日 年 月 日 ３　終了理由 医療的ケア終了申出…

年 月 日 申請者 記 １　医療的ケア対象者 氏名 生年月日 年 月 日 ２　診断名 ３　医療的ケア（項目に☑をつける） ４　申請する理由 医…

　　　　　　　届　出　年　月　日 等 杉並区環境部環境課 　令和　　　　　年 　 月 日 新宿労働基準監督署 　令和　　　…

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 店 信用金庫 信用組合 農 協…

　　　　　　　届　出　年　月　日 等 杉並区環境部環境課 　令和　　　　　年 　 月 日 新宿労働基準監督署 　令和　　　…

　 （注） 申請者は医療証の保護者欄に記載されている方（保護者欄に子どもの氏名が記載されている場合は 医療証を申請した方）となります。また、振込先金融機関は…

1 令和６年度分 給与支払報告書の作成と提出について 令和６年度分給与支払報告書は、令和５年中に給与等を支払った場合に提出する書類で…

令和６年１月１日（退職者は退職時）現在における住所地の市区町村に、令和６年１月３１日（水）まで に提出してください。 １．「２　給与支払者の個人番号又は法人…

令和６年１月１日（退職者は退職時）現在における住所地の市区町村に、令和６年１月３１日（水）まで に提出してください。 １．「２　給与支払者の個人番号又は法人…

円 176400 円 19600 作成にあたっては、国税庁作成の以下の「手引き」等をご覧ください。 ・「給与所得の源泉徴収票等の法定調書の作成と提出の…

（摘要）に前職分の加算額、支払者等を記入してください。（摘要）に前職分の加算額、支払者等を記入してください。 円 円 ※※ ※　種　　　　別 ※　　　整　理…

（摘要）に前職分の加算額、支払者等を記入してください。 円 ※※ ※　種　　　　別 ※　　　整　理　番　号 円 千 円 支　払　金　額 給与所得控除後…

円 円 署番号 整理番号 （ 受 給 者 交 付 用 ） 未 成 年 者 外 国 人 死 亡 退 職 災 害 者 …

児童手当・特例給付 受付日 杉 並 区 長　　宛 区民係 第 号 変　更　前 変　更　後 ふりがな ア.厚生年金　　　　イ.私立学校教職員共済 …

児童手当・特例給付 受付日 杉 並 区 長　　宛 区民係 第 号 変　更　前 変　更　後 ふりがな ア.厚生年金　　　　イ.私立学校教職員共済 …

復学に関する確認書 保育を必要とする事由が「就学」の方が、出産のために休学した場合は、以 下の各項目を一読のうえ、（ ）内に記入し、□欄にチェ…

幼稚園・認定こども園用 退 園 ・ 転 出（転 居） 届 杉並区長 宛 令和 年 月 日 住 所 …

第９号様式（第３条関係） 日 杉並区長　宛 （ （理由を具体的に記入してください） 処理欄(この欄には記入しないでください) 学童クラブ入会承認辞退…

令和 年 月 日 杉並区長 宛 保育園延長保育実施のお願い（事業主から） 事業所 所在地・名称 代表者名 担当者名 担当者連…

区立保育園延長保育申込書 令和 年 月 日 杉並区長 宛 住所 杉並区 丁目 番 号 …

事業主の方へ（お願い） ◇ 年金加入証明書は、児童手当・特例給付の認定のために必要な書類ですので、社員・従 業員の方から申請がありましたら証明いただ…

受付日 令和　　年　　月　　日 区民係 認 定 番 号 　第 号 杉　並　区　長　宛 令和 2 年 4 月 10 日 申 立 人 住 …

受付日 令和　　年　　月　　日 区民係 認 定 番 号 　第 号 杉　並　区　長　宛 令和　　　 年　　 月　　 日 申 立 人 住 所…

【被保険者同意欄】 　私は、上記の　１　認定調査票（概況調査・特記事項）、２　主治医意見書、３　認定審査会資料（基本調査 項目）のうち、○印を付したものにつ…

介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書 杉並区長 宛 次のとお…

第１６号様式(別表第２（第６条関係）関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ 消費電力 切替前 切替後…

第２号様式（第７条関係） 令和 年 月 日 杉並区長　宛 １ 申請者および機器 〒　　　　－　　　　　― 上記現住所と同じ 〒 - ① 杉並区 　②…

第１７号様式（別表第２関係（第６条関係）） 年 月 日 杉並区長　宛 １ 申請者及び設置する機器の場所と種類 〒　　　　－　　　　　― 上記現住所と同じ…

受 付 付 定 送 付 　　年　　月　　日 受 付 入 力 交 付 反 映 備考 本人確認 免許証　保険証　個カ　その他（　　　…

受 付 付 定 送 付 　　年　　月　　日 受 付 入 力 交 付 反 映 備考 有　　無　 建物等の名称 　□　所有者　　…

被保険者氏名 （第２面） 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 以下は事業主の方が記入してください 症状が出た日 年 月 日…

誓 約 書（加害者側) 杉並区国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、私の不法行為に基 づくものですので、次の事項を遵守することを書面をもって…

電話　　　（　　　　　） 電話　　　（　　　　　） 電話　　　（　　　　　） ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。　 ◎　※印の欄は、記入し…

【記入例】 第１１号様式乙（第２３条関係） （所有者管理となるもの） 年 月 日 杉 並 区…

第１１号様式乙（第２３条関係） （所有者管理となるもの） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …

第１１号様式甲（第２３条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 協議申請者 住所 杉並区阿佐谷南１－１５…

第１１号様式甲（第２３条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 協議申請者 住所 （建築主等）氏名 …

第８号様式（第１８条、第２１条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 請求者 住所 杉並区阿佐谷南１－１５－１ 氏名 杉並 一郎 …

第８号様式（第１８条、第２１条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 請求者 住所 氏名 印 電…

第６号様式（第１７条、第２１条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申 請 者 住 所 杉並区阿佐谷南１－１５－１ 氏 名 杉並 …

第６号様式（第１７条、第２１条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申 請 者 住 所 氏 名 電 話 …

第４号様式（第１３条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 協議申請者 住所 杉並区阿佐谷南１－１５－１…

第４号様式（第１３条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 協議申請者 住所 …

第３号様式（第７条の２関係） ○○年○○月○○日 杉並区長宛 届 出 者 住所 杉並区阿佐谷南１－１５－１ （変更後の申請者） …

第３号様式（第７条の２関係） 年 月 日 杉並区長宛 届 出 者 住所 （変更後の申請者） …

第１号の４様式（第６条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 申 請 者 住所 （建築主等） 氏名 …

提出部数 ３ 部 令 和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 申請人 住所 氏名 …

令 和○○年○○月○○日 杉並区長 あて 申請人 住所 新宿区西新宿２－８－１ 氏名 杉並建設株式会社 代表取締…

第４号様式（第８条、第13条関係） 景観計画区域内における行為の完了（中止）届出書 年 月 日 杉並区長 宛 届出者（…

第４号様式（第１０条関係） 工 事 完 了 報 告 書 年 月 日 杉並区長 宛 …

第五号様式（第十一条関係）（日本産業規格Ａ列４番） （第一面） 変 更 認 定 申 請 書 （新 築 ／ 増 築・改 築） 年 月 日…

令和 年 月 日 証明書（確認書）発行願い 杉並区長 宛 申請者 住所 杉並区 …

第４号様式（第８条関係） 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 保育料等減免申請書 …

令和 年 月 日 年 間 収 入 申 告 書 杉並区長 宛 住 所 杉並区 丁…

別紙様式５ 年度） 基本情報 〒 １．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について ２．賃金水準の引き下げの内容 ３．…

令和 年 月 日 杉並区長 宛 帰省先に関する確認書 出産に伴い、令和 年 月 日までに杉…

令和 年 月 日 杉並区長 宛 同居（入居）同意書 …

令和 年 月 日 杉並区長 宛 保 育 の 利 用 停 止 願 保護者住所…

育児休業を取得（延長含む）される方は、この書類を添付してください。 育児休業取得（予定）証明書 令和 年 月 日 杉…

第３号様式（第３条関係） 変 更 届 出 書 年 月…