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第１０号様式（第３条関係） 法人番号 フリガナ 名　称 － 都　道 市　区 府　県 町　村 電話番号 （内線） FAX番号 Email 事業…

第７号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） 戸 人 人 人 人 人 人 人 　 備考 常勤換算後の…

（別紙47） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 看取り介護加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ ③ □ ・ □ ④…

第６号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 備考 建物の構造…

第５号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） ㎡ 人 添付書類 別添のとおり ： 利用定員 人 サービス…

第４号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） ㎡ 人 　 添付書類 別添のとおり ： 利用定員 人 サ…

新　第３号様式（第３条関係） － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） － ㎡ 人 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ …

第２号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） か所 － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 備考 ○…

第１８-１号様式（第３条、第５条関係） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2)…

第３号様式 年 月 日 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所（施設）の名称 （変更前） 事業所（施設…

第１号様式（第３条関係） 法人番号 フリガナ 名　称 （郵便番号 － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） FAX番号 フリガナ …

第１８号様式（第３条、第５条関係） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) …

（別紙１－４） 高齢者虐待防止措置実施の有無 □ １ 減算型 □ ２ 基準型 □ １　なし □ １　なし □ ２　あり □ ２　あり 特別地域加算 □ １…

（別紙１－３－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者…

（別紙１－３） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者虐待…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1247 令和６年４月４日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…

診療情報提供書 氏 名 （ 男 ・ 女 ） 生年月日 年 月 日 主 病 名 …

第１号様式（第３条関係） 杉並区長　宛 申請年月日　　　　年　　　月　　　日 フ リ ガ ナ 氏　　名 　〒　　　　　－　　　 電　　話 （ ） 携…

令和6年3月現在 P．1～4　理容室一覧　　P．5～6　美容室一覧　　　町名別（あいうえお順） 理容室 町 名 丁目番号 店 名 電話番号 １－４－８ …

No 圏域 ケア24名 住　　所 電話番号 FAX番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …

特別区民税・都民税（普通徴収分）口座振替依頼書 ツイート   ページ番号1005948　 更新日…

「杉並区公共基準点」使用等に関する書類 ツイート   ページ番号1006175　 更新日 平成…

（金融機関用）杉並区中小企業資金融資関係書式 ツイート   ページ番号1044807　 更新日 …

火災安全器具給付利用申請書 ツイート   ページ番号1005988　 更新日 平成29年4月1…

家具転倒防止器具取付申請書（高齢者用） ツイート   ページ番号1005979　 更新日 平成…

国立私立入学（在学）届 ツイート   ページ番号1006064　 更新日 令和2年4月1日 …

模擬店開催届 ツイート   ページ番号1006073　 更新日 平成31年4月1日 印刷　 …

介護保険　要介護認定・要支援認定申請取下届出書 ツイート   ページ番号1005958　 更新日…

債権者登録廃止申請書兼支払金口座振替廃止依頼書 ツイート   ページ番号1006212　 更新日…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

裏面あり [ここに出 典を記載 します。] 介護保険課給付係 低所得…

(1) 預貯金（普通・定期・積立等） 本人名義のすべての通帳がそろっていますか (配偶者がいらっしゃる方は、配偶者名義のすべての通帳も必要です。） はい …

受付者 入力者 確認者 　 　 　 郵送による　特別区民税・都民税　証明書交付申請書 　　杉並区長　宛　　　下記のとおり申請します。 　令和　Ｘ　年　Ｘ　…

特別区民税・都民税　証明書交付申請書 確認資料（1点） 確認資料（2点） 課　　　税 通 ※【必要な年度とは】記入した年度の前年中（１～１２月）の内容が証…

令和　 　年　　　月　　　日 令和 ☓☓　年　　☓　月　☓☓　日 090 ☓☓☓☓ ☓☓☓☓ 　杉並　次郎 日 ― ― 委 任 状 特別区民税…

－ － 3 １．特別徴収継続 ２．一 括 徴 収 ３．普 通 徴 収 　　（ 本 人 納 付 ） ２．転　　　　　　勤 右から 番号…

－ － 月分（ 月 日納入期限分）で 【提出先】〒１６６－８５７０　杉並区阿佐谷南１－１５－１　杉並区役所区民生活部課税課区民税係 ※ 杉 並 区…

小型特殊自動車原動機付自転車 交 付 無 確 認 受 付 有 無 本 人 確 認 □ □ □ 標識番号 有 廃車年月日 …

　杉並区梅里１－２２－３２ 　ゼイム　シロウ 　税務　　四郎 　杉並区阿佐谷南１－１５－１ 　杉並　三郎 ０３－３３１２－２１１１ 　杉並区成田東４…

住所又は所在地 ２．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　）　　 型式及び年式 原動機の型式番…

住所又は所在地 〒　166-8570 氏名又は名称 電話番号 　杉並区阿佐谷南１－１５－１ 　杉並　三郎 ０３－３３１２－２１１１ 主たる定置場…

住所又は所在地 ２．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　）　　 型式及び年式 原動機の型式番…

住所又は所在地 　税務　太郎 　０３－〇〇〇〇－〇〇〇〇 〒　166-8570 氏名又は名称 電話番号 　杉並区阿佐谷南１－１５－１ 　杉並　三…

住所又は所在地 〒 氏名又は名称 電話番号 主たる定置場 ※(　)内は旧主た る定置場所在の区 市町村名を記入 車名 １．左記所有者の住所…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書D（勤続１０年以上の介護福祉士の割合） 参考計算書（D）勤続１０年以上の介護福祉士の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 …

参考計算書Ａ（介護福祉士の割合） 参考計算書（Ａ）介護福祉士の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （…