（別紙42） □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ □ □ □ １ 総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容 ○定期巡…
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2024年3月21日
（様式）緊急時訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （PDF pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙16） □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション） □ 2 (介護予防）訪問看護事業所（病…
2024年3月21日
（様式）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （PDF 58.6KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙14） 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 （介護予防）訪問入浴介護 □ 2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □…
2024年3月21日
（様式）口腔連携強化加算に関する届出書 （PDF 53.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙11） 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 訪問介護事業所 □ 2 (…
2024年3月22日
（様式）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （介護予防小規模多機能型居宅介護） （PDF 1 pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する介護予防小規模多機能型居宅介護事業者が介護予防小規模多機能型居宅 介護の提供に当たり、被保険者の状況を把握する必要…
2024年3月22日
（様式）介護予防サービス計画作成（変更）・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 11 pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
□介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 □介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 ※該当する届出にチェック ケアマネジ…
2024年3月22日
（様式）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 〔（看護）小規模多機能型居宅介護〕 （PDF 115 pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
居宅サービス計画の作成を依頼（変更）する（看護）小規模多機能型居宅介護支援事業者が（看護）小規模多機能型居宅 介護支援の提供に当たり、被保険者の状況を把握する…
2024年3月22日
（記入例）定期予防接種依頼書交付申請書 （PDF 159.2KB） pdf
第1号様式（第5条関係） 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 ６年 ３月 １日生 保護者氏名 滞在先住所 滞…
2024年3月22日
（様式）定期予防接種依頼書交付申請書 （PDF 103.8KB） pdf
第1号様式（第5条関係） 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 年 月 日生 保護者氏名 滞在先住所 滞在予…
2024年3月22日
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 （PDF 117.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【地域密着型通所介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…
2021年11月25日
さざんかねっと（集会施設）利用者登録申請について（団体で登録する場合） html
カテゴリ申請書サービス > 施設利用・物品貸出・広報掲載 > 施設利用
さざんかねっと（集会施設）利用者登録申請について（団体で登録する場合） ツイート ページ番号1…
2021年11月25日
さざんかねっと（集会施設）利用者登録申請について（個人で登録する場合） html
カテゴリ申請書サービス > 施設利用・物品貸出・広報掲載 > 施設利用
さざんかねっと（集会施設）利用者登録申請について（個人で登録する場合） ツイート ページ番号1…
2021年11月25日
緊急通報システム各種申請書 html
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 高齢者世帯の生活援助
緊急通報システム各種申請書 ツイート ページ番号1005986 更新日 令和3年11月2…
2021年11月25日
24時間安心ヘルプ事業利用申請書 html
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 高齢者世帯の生活援助
24時間安心ヘルプ事業利用申請書 ツイート ページ番号1005981 更新日 令和3年1…
2021年11月25日
軽度者への福祉用具貸与確認申請書 html
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
軽度者への福祉用具貸与確認申請書 ツイート ページ番号1005967 更新日 令和3年1…
2021年11月25日
生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 html
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 ツイート ページ番号1005966 更新…
2021年11月25日
居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届の修正申立書 html
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届の修正申立書 ツイート ページ…
2021年11月25日
居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届 html
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届 ツイート ページ番号1…
2021年11月25日
障害者控除対象者認定申請書 html
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 障害者控除対象者認定
障害者控除対象者認定申請書 ツイート ページ番号1005968 更新日 令和3年11月2…