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令和６年１月１日（退職者は退職時）現在における住所地の市区町村に、令和６年１月３１日（水）まで に提出してください。 １．「２　給与支払者の個人番号又は法人…

令和６年１月１日（退職者は退職時）現在における住所地の市区町村に、令和６年１月３１日（水）まで に提出してください。 １．「２　給与支払者の個人番号又は法人…

円 176400 円 19600 作成にあたっては、国税庁作成の以下の「手引き」等をご覧ください。 ・「給与所得の源泉徴収票等の法定調書の作成と提出の…

（摘要）に前職分の加算額、支払者等を記入してください。（摘要）に前職分の加算額、支払者等を記入してください。 円 円 ※※ ※　種　　　　別 ※　　　整　理…

（摘要）に前職分の加算額、支払者等を記入してください。 円 ※※ ※　種　　　　別 ※　　　整　理　番　号 円 千 円 支　払　金　額 給与所得控除後…

円 円 署番号 整理番号 （ 受 給 者 交 付 用 ） 未 成 年 者 外 国 人 死 亡 退 職 災 害 者 …

年 月 日 有 ペースト状 可 一部可 有 無 不可 とろみ剤 とろみ剤普通 可 一部可 不可 有 無 食事状況 水分補給 経口摂取の場…

年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 ） ） ） HBｓ抗原陽性の場合検査を実施する 月 日 ） ） 定時の血糖値測定及びインス…

第３号様式（第５条関係） 年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 鼻腔内の喀痰吸引 実施頻度 （ ／ 日 実施回数 （ ／ 日 看…

杉 並 区 学 童 ク ラ ブ に お け る 医 療 的 ケ ア 児 の 受 け 入 れ に 係 る ガ イ ド ラ イ ン …

年 月 日 申出者 記 １　医療的ケア対象者 住所 氏名 生年月日 年 月 日 ２　終了年月日 年 月 日 ３　終了理由 医療的ケア終了申出…

年 月 日 申請者 記 １　医療的ケア対象者 氏名 生年月日 年 月 日 ２　診断名 ３　医療的ケア（項目に☑をつける） ４　申請する理由 医…

　　　　　　　届　出　年　月　日 等 杉並区環境部環境課 　令和　　　　　年 　 月 日 新宿労働基準監督署 　令和　　　…

　　　　　　　届　出　年　月　日 等 杉並区環境部環境課 　令和　　　　　年 　 月 日 新宿労働基準監督署 　令和　　　…

戸籍関係証明書用 あて 年 月 日 ※代理の方は、必ず本人確認できるもの（免許証、パスポート等）をお持ちください。 私は上記の者を代理人と定め、下記委任…

第７号様式（第１０条関係） 記入例 変更認定申請書 杉並区長 宛 子ど…

第７号様式（第１０条関係） 変更認定申請書 杉並区長 宛 子ども・子育て支援法第30条の８第１項の規定により施設等利用給付…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の５第１項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 令和…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の５第１項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 年　　…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第１項、第30条の５第１項の規定により 教育・保育給付認定・施…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第１項、第30条の５第１項の規定により 教育・保育給付認定・施…

令和 6年度 第４号様式（第 13 条関係） 杉並区長 宛 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書…

【記入例及び注意事項】 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書兼口座振替依頼書 【裏面あり】 …

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 店 信用金庫 信用組合 農 協…

【参考①】令和５年度認可保育所保育料(標準時間) 階層 区民税所得割額 ０歳児 １・２歳児 Ａ 生活保護世帯 0円 0円 Ｂ 区民税非課税世帯 0円…

待機児童対策の一環として、認証保育所等にお子さんを預けている保護者の方の利用者負担額の軽減を図るため、 保育料が一部無償化となります。以下の内容をご確認いた…

杉並区では、待機児童対策の一環として、認証保育所等にお子さんを預けている保護者の方の利用者負担額の軽減を図るため、 保育料の補助を行っています。以下の内容を…

　 （注） 申請者は医療証の保護者欄に記載されている方（保護者欄に子どもの氏名が記載されている場合は 医療証を申請した方）となります。また、振込先金融機関は…

委 任 状 令和 年 月 日 【代理人】※窓口に来る方 住所 氏名 …

第１号様式（第３条関係） 情 報 公 開 請 求 書 請求日 年 月 …

第３号様式（第８条関係） （１面） 景観計画区域内における行為の届出書 年 月 日 杉並区長 宛 届出者(事業主)…

第５号様式（第11条関係） 景観計画区域内における行為の変更届出書 年 月 日 杉並区長 宛 届出者(事業主)…

　 産業商工会館の施設使用料に係る適格請求書（インボイス） 申請書 杉並区長　宛 下記のとおり申請します。 令和　　年　　月　　日 Ｔ 【申請にあたっての…

　産業商工会館の施設使用料に係る適格請求書（インボイス） 申請書 杉並区長　宛 下記のとおり申請します。 令和　　年　　月　　日 Ｔ 【申請にあたっての注…

第４号の２様式（条例第２４条の４関係） 杉並区長　宛 □ □ □ □ 【 国 保 資 格 係 使 用 欄 】 担当者 受　付 …

第４号の２様式（条例第２４条の４関係） 杉並区長　宛 ☑ ☑ □ □ 【 国 保 資 格 係 使 用 欄 】 担当者 受　付 …

ご出産された方（ご出産予定の方）へのお知らせ 就労要件で入園している方が、次のお子様の出産により仕事を休む場合の手続きについてお知らせします。 所定の手…

重 要 杉並区 狭あい道路拡幅整備工事（特記事項） この度は狭あい道路拡幅整備事業にご協力いただきありがとうございます。杉並区狭あい道路の拡幅 に関す…

保育所等転園申込書 杉並区長 宛 下記の理由により、転園したいので申し込みます。 申請日 令和 年 月 日 住所 町 名 マンション名など …

保育所等利用申込書兼教育・保育給付認定・施設等利用給付認定申請書 杉並区長 宛 子ども・子育て支援法第 20条第１項、第 30条の５第１項の規定により教育…

※届出日から３週間以内の日付である場合、通知書の発送が間に合わないことが あります。 月　 割　 額 の　 連　 絡 給 与 所 得 者 受給…

杉並　花子 ※届出日から３週間以内の日付である場合、通知書の発送が間に合わないことが あります。 月　 割　 額 の　 連　 絡 給 与 所 得…

1 2 No. 項目 記　　　　　載　　　　　欄 フリガナ 業種 就労証明書 宛 本人氏名 3 雇用（予定）期間等 期　間（無期の場合は雇用開始…

業 の 杉並区立産業商工会館使用料 適格請求書（インボイス）交付申請方法 ご申請により産業商工会館ご利用分の「適格請求書（インボイス）」を交付いたします。 …

日常生活圏域別サービス種別事業所数一覧 井草 西荻 荻窪 阿佐谷 高円寺 高井戸 方南・ 和泉 訪問 150 15 16 25 28 24 20 22 …

【記入例】 支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 杉 並 銀 行 …

杉並区長　宛 住所 氏名 ㊞ 1 2 3 4 工事場所（居住表示） 杉並区 番 号丁目 その他関係法令に適合し、自己の責任において、安全に施工す…

年 月 日 〒 年 月 日 〒 〒 年 月 日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当…

第５号様式 年 月 日 杉並区長 宛 〒 …

第１号様式 令和 年 月 日 杉並区長 宛 〒 …

第３号様式（第７条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 住所 氏名 電話 （ …

第１号様式（第５条及び第６条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 住所 氏名 電話 …

第６号の２様式（第３条関係） ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小太郎 …

第６号の２様式（第３条関係） 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 氏 名 …

第1号様式(第3条関係) …

第１号様式（第３条関係） 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 営業者住所 氏 名 …

保健所収受印 ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小花子…

保健所収受印 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 氏 名 電 話 （ …

第４号の２様式（第３条関係） ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小…

第４号の２様式（第３条関係） 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 氏 名 …

第1号様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 …

年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 氏 名 …

保健所収受印 ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小太郎…

保健所収受印 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 氏 名 電 話 （ …

第４号の２様式（第３条関係） ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 …

第４号の２様式（第３条関係） 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 氏 名 …

第1号様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 …

年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 氏 名 …

【許可・届出共通】 第3号様式（第5条関係） ※ は、必ず記載してください。 　 宛 整理番号： ※申請者、届出者による記載は不要です。 食品衛生…

【許可・届出共通】 第3号様式（第5条関係） ※ は、必ず記載してください。 　 宛 整理番号： ※申請者、届出者による記載は不要です。 食品衛生…

【許可・届出共通】 第3号様式（第5条関係） ※ については変更がある項目のみ記載して下さい。 ※変更がある項目については、項目名を○で囲んでください。 …

【許可・届出共通】 第3号様式（第5条関係） ※ については変更がある項目のみ記載して下さい。 ※変更がある項目については、項目名を○で囲んでください。 …

） 　　午前　・　午後　　　　　時　　　　分　～　午前　・　午後　　　　　時　　　　分 　　午前　・　午後　　　　　時　　　　分　～　午前　・　午後　　　　…

申請日　　令和 年 月 日 私の就労状況について、下記のとおり申告します。 ） 時 分 ～ 時 年 月 日） 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 …

年 月 日 ～ 年 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： 月 日…

５杉並第 34142号 令和５年 11 月 15 日 学童クラブ入会希望保護者の皆様 杉並区子ども家庭部児童青少年課長 髙倉 智史 …

　次のとおり、学童クラブの入会を申請します。 年 月 日 〒 － 年 月 日 入会を希望する児童 年 月 日 年 月 日 （ ） （ ） 保護…

フリガナ 　　 特記事項 （その他の理由や状況の詳細を記載) 時 申請者 （保護者） 氏　　名 時 時 金 年 自宅電話 分分～ …

　　午前　・　午後　　　　　時　　　　分　～　午前　・　午後　　　　　時　　　　分 　　午前　・　午後　　　　　時　　　　分　～　午前　・　午後　　　　　時　…

　杉並区長　宛 フリガナ 申請者氏名 (保護者氏名） 〒 - 児童氏名 保護者氏名 該当する項目に✔を記載してください。 該当する項目に✔を記載し…

フリガナ 申請者氏名 (保護者氏名） 児童氏名 保護者氏名 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 全ての土曜日出勤 全ての土曜日出勤 指定土曜日…

令和 　　 年　　 月　　 日 区民係 昭和 平成 　　 年　　 月　　 日 (建物名称等) 1　 区内 2 　区外 都・道・府・県　　　　　 　 …

第４号様式（第６条関係） 杉並区長　宛 次のとおり届出をします。 フ リ ガ ナ 氏　　名 住　　所 　杉並区 電話番号 　　　　　　　　　　　　…

第２号様式（第６条関係） 身体状況確認書 杉並区長　　宛 年 月 日 　大　・　昭 年 月 日 杉並区 以下、医療機関の方がご記入ください。 ● 該…

第７号様式（第９条関係） 円 住民年月日 　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日 R５年４月～R６年３月 ２回目以降　　　５，０９０円 …

　　・　　妊娠中の経過（P8～９） 　③ 助成対象の健康診査のすべての「領収書の原本とコピー（両方）」と「明細書のコピー」 　　　　※原本返却が不要の方…

1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10 □ 11 □ 12 □ 13 □ 14 □ 産業経済団…

（第１号様式） 令和 年 月 日 杉並区中小企業資金融資 …

1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10 □ 11 □ 12 □ 13 □ 14 □ 15 □ …

第６号様式(第 11 条) 年 月 日 杉並区長 宛 〒 …

第３号様式(第９条) 年 月 日 杉並区長 宛 〒 …

第１号様式(第７条) 令和 年 月 日 杉並区長 宛 〒 …

令和 年 月 日 建築物不燃化助成金 に係る同意書 杉並区長 宛 同意者 住 所 氏 …

第 1号様式(第７条関係） 申請者 （方書） 氏名 続　柄 　（申請者と同じときは省略）杉並区　　　　　　　　　　　　　丁目　　　　　番　　　　　号　…

承 諾 書 年 月 日 杉並区長 宛 下記について、承諾します。 子どもショートステイ事業の利用期間中、ケ…

第 1号様式(第７条関係） 申請者 （方書） 氏名 続　柄 父 母 　杉並区子どもショートステイ新規（変更）申請書＜記入例＞ 　　利用期間 申…

第５号様式（第８条関係） ㊞ 妊婦超音波検査 （2回目以降はR5.4以降受診） 円 住民年月日 　　 　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　…

申請書記入見本 杉 並 印鑑は銀行印でなくてもよいですが、 スタンプ式の印ではなく、朱肉を使う 印鑑を使用してください。 外国籍の方で、印鑑をお持ち…

第１号様式（第５条関係） 杉並区長　宛 　次のとおり、杉並区認知症高齢者家族安らぎ支援事業を申請します。 フ リ ガ ナ 氏　　名 住　　所 電話番…

第１号様式（第６条関係） 年 月 日 杉並区長　　宛 〒 - 杉並区 丁目 番 号 　　　次のとおり、杉並区介護用品支給等を申請します。 　　　　　…