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2024年2月17日

(様式)令和6年度学童クラブ復職証明書 (PDF 642.2KB) pdf

  午前 ・ 午後     時    分 ~ 午前 ・ 午後     時    分   午前 ・ 午後     時    分 ~ 午前 ・ 午後     時 …

2024年2月17日

(様式)令和6年度学童クラブ利用時間延長申請書 (PDF 111.1KB) pdf

 杉並区長 宛 フリガナ 申請者氏名 (保護者氏名) 〒 - 児童氏名 保護者氏名 該当する項目に✔を記載してください。 該当する項目に✔を記載し…

2024年2月17日

(様式)令和6年度学童クラブ土曜日利用申請書 (PDF 74.2KB) pdf

フリガナ 申請者氏名 (保護者氏名) 児童氏名 保護者氏名 時 分 ~ 時 分 時 分 ~ 時 分 全ての土曜日出勤 全ての土曜日出勤 指定土曜日…

2024年2月19日

(様式)児童手当・特例給付 認定請求書 (PDF 328.3KB) pdf

令和    年   月   日 区民係 昭和 平成    年   月   日 (建物名称等) 1  区内 2  区外 都・道・府・県        …

2024年2月19日

(様式)高齢者寝具洗濯乾燥サービス利用変更届(第4号様式) (PDF 54.0KB) pdf

第4号様式(第6条関係) 杉並区長 宛 次のとおり届出をします。 フ リ ガ ナ 氏  名 住  所  杉並区 電話番号             …

2024年2月21日

(様式)身体状況確認書(第2号様式) (PDF 161.5KB) pdf

第2号様式(第6条関係) 身体状況確認書 杉並区長  宛 年 月 日  大 ・ 昭 年 月 日 杉並区 以下、医療機関の方がご記入ください。 ● 該…

2024年2月27日

(様式)杉並区多胎妊婦健康診査等費用助成申請書兼支払金口座振替依頼書 (PDF 257.9KB) pdf

第7号様式(第9条関係) 円 住民年月日     年  月  日~   年  月  日 R5年4月~R6年3月 2回目以降   5,090円 …

2024年2月27日

(記入例)杉並区多胎妊婦健康診査等費用助成申請書兼支払金口座振替依頼書 (PDF 445.0KB) pdf

  ・  妊娠中の経過(P8~9)  ③ 助成対象の健康診査のすべての「領収書の原本とコピー(両方)」と「明細書のコピー」     ※原本返却が不要の方…

2024年3月7日

(様式)あっせん申込に必要な書類チェックリスト(個人用) (PDF 754.8KB) pdf

1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10 □ 11 □ 12 □ 13 □ 14 □ 産業経済団…

2024年3月7日

(様式)あっせん申込に必要な書類チェックリスト(法人用) (PDF 785.9KB) pdf

1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10 □ 11 □ 12 □ 13 □ 14 □ 15 □ …

2024年2月22日

(様式)建築物不燃化助成金完了実績報告書(第6号様式) (PDF 116.6KB) pdf

第6号様式(第 11 条) 年 月 日 杉並区長 宛 〒 …

2024年2月22日

(様式)建築物不燃化助成金交付申請書(第1号様式) (PDF 119.9KB) pdf

第1号様式(第7条) 令和 年 月 日 杉並区長 宛 〒 …

2024年2月22日

(様式)建築物不燃化助成金 同意書 (PDF 92.6KB) pdf

令和 年 月 日 建築物不燃化助成金 に係る同意書 杉並区長 宛 同意者 住 所 氏 …

2024年2月22日

(様式)杉並区子どもショートステイ申請書 (PDF 83.6KB) pdf

第 1号様式(第7条関係) 申請者 (方書) 氏名 続 柄  (申請者と同じときは省略)杉並区             丁目     番     号 …

2024年2月22日

(様式)承諾書 (PDF 57.4KB) pdf

承 諾 書 年 月 日 杉並区長 宛 下記について、承諾します。 子どもショートステイ事業の利用期間中、ケ…

2024年2月22日

(記入例)杉並区子どもショートステイ申請書 (PDF 141.1KB) pdf

第 1号様式(第7条関係) 申請者 (方書) 氏名 続 柄 父 母  杉並区子どもショートステイ新規(変更)申請書<記入例>   利用期間 申…

2024年2月27日

(様式)杉並区妊婦健康診査等費用助成申請書兼支払金口座振替依頼書 (PDF 269.7KB) pdf

第5号様式(第8条関係) ㊞ 妊婦超音波検査 (2回目以降はR5.4以降受診) 円 住民年月日        年  月  日~   年  月 …

2024年2月27日

(記入例)杉並区妊婦健康診査等費用助成申請書兼支払金口座振替依頼書 (PDF 200.7KB) pdf

申請書記入見本 杉 並 印鑑は銀行印でなくてもよいですが、 スタンプ式の印ではなく、朱肉を使う 印鑑を使用してください。 外国籍の方で、印鑑をお持ち…

2024年2月22日

(様式)認知症高齢者家族安らぎ支援事業利用申請書(第1号様式) (PDF 93.8KB) pdf

第1号様式(第5条関係) 杉並区長 宛  次のとおり、杉並区認知症高齢者家族安らぎ支援事業を申請します。 フ リ ガ ナ 氏  名 住  所 電話番…

2024年2月22日

(様式)介護用品支給等申請書(第1号様式) (PDF 262.8KB) pdf

第1号様式(第6条関係) 年 月 日 杉並区長  宛 〒 - 杉並区 丁目 番 号    次のとおり、杉並区介護用品支給等を申請します。      …

2024年2月26日

(様式)徘徊高齢者探索システム利用申請書 (PDF 134.0KB) pdf

第1号様式(第4条関係) 杉並区長 宛  次のとおり、杉並区徘徊高齢者探索システム事業を申請します。 フ リ ガ ナ 氏  名 住  所 電話番号 …

2024年3月22日

(様式)介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (介護予防小規模多機能型居宅介護) (PDF 1 pdf

介護予防サービス計画の作成を依頼(変更)する介護予防小規模多機能型居宅介護事業者が介護予防小規模多機能型居宅 介護の提供に当たり、被保険者の状況を把握する必要…

2024年3月22日

(様式)介護予防サービス計画作成(変更)・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDF 11 pdf

□介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 □介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 ※該当する届出にチェック ケアマネジ…

2024年3月22日

(様式)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 〔(看護)小規模多機能型居宅介護〕 (PDF 115 pdf

居宅サービス計画の作成を依頼(変更)する(看護)小規模多機能型居宅介護支援事業者が(看護)小規模多機能型居宅 介護支援の提供に当たり、被保険者の状況を把握する…

2024年3月21日

(様式)褥瘡マネジメントに関する届出書 (PDF 34.3KB) pdf

(別紙41) 1 2 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 3 介護…

2024年3月21日

(様式)認知症チームケア推進加算に係る届出書 (PDF 56.0KB) pdf

(別紙40) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)認知症対応型共同生活介護 □ 2…

2024年3月21日

(様式)配置医師緊急時対応加算に関する届出書 (PDF 46.7KB) pdf

(別紙39) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 配置医師緊急時対応加算に関する届出…

2024年3月21日

(様式)栄養マネジメント体制に関する届出書 (PDF 44.0KB) pdf

(別紙38) 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 介護老人保健施設 □…

2024年3月21日

(様式)日常生活継続支援加算に関する届出書 (PDF 44.4KB) pdf

(別紙37) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 日常生活…

2024年3月21日

(様式)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (PDF 68.3KB) pdf

(別紙37-2) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 日常…

2024年3月21日

(様式)看取り介護体制に係る届出書 (PDF 47.6KB) pdf

(別紙34) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 看取り介護体制に関する届出内容 …

2024年3月21日

(様式)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (PDF 71.4KB) pdf

(別紙28) 令和  年  月  日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…

2024年3月21日

(様式)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (PDF 64.5KB) pdf

(別紙27) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 3 短期入所生…

2024年3月21日

(様式)看護体制加算に係る届出書 (PDF 36.3KB) pdf

(別紙25-2) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 看護体制加算(Ⅰ)イ □…

2024年3月21日

(様式)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDF 52.7KB) pdf

(別紙14-4) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護(□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …

2024年3月21日

(様式)認知症専門ケア加算に係る届出書 (PDF 64.8KB) pdf

(別紙12-2) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護  □ 2(…

2024年3月21日

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 123.1KB) pdf

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【介護老人福祉施設入所者生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

2024年3月22日

(記入例)定期予防接種依頼書交付申請書 (PDF 159.2KB) pdf

第1号様式(第5条関係)  杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏   名  6年  3月  1日生   保護者氏名 滞在先住所 滞…

2024年3月22日

(様式)定期予防接種依頼書交付申請書 (PDF 103.8KB) pdf

第1号様式(第5条関係)  杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏   名  年  月  日生 保護者氏名 滞在先住所 滞在予…

2024年3月21日

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 121.5KB) pdf

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【居宅介護支援事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧 ③添付書類(下記一覧表のとおり) …

2024年3月21日

(様式)特定事業所加算(A)に係る届出書 (PDF 60.1KB) pdf

(別紙36-2) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 特定事業所加算(A)に係る届出内容 有 ・ 無 (1)  常勤かつ専従…

2024年3月21日

(様式)特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係 pdf

(別紙36) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 特定事業所加算(Ⅰ) □ 2 特定事業所加算(Ⅱ) □ 3 特定事業所…

2024年3月21日

(様式)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)(令和6年5月まで) (PDF 150. pdf

(別紙1-1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1 な…

2024年3月21日

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 89.3KB) pdf

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業 通所型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

2024年3月21日

(様式)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDF 40.9KB) pdf

(別紙14-7) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 サービス提供体制強化加算(Ⅰ) □ 2 サービス提供体制強化加算(…

2024年3月21日

(様式)口腔連携強化加算に関する届出書 (PDF 53.5KB) pdf

(別紙11) 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 訪問介護事業所 □ 2 (…

2024年3月21日

(様式)訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 (PDF 60.2KB) pdf

(別紙10) 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 1.判定期間(※) 令和 年度 □ 前期 □ 後期 2.判定結果 □ 非該当 □ 該当 ア.…

2024年3月21日

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 95.4KB) pdf

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【基準該当短期入所生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のと…

2024年3月21日

(様式)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (PDF 71.4KB) pdf

(別紙28) 令和  年  月  日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…

2024年3月21日

(様式)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (PDF 64.5KB) pdf

(別紙27) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 3 短期入所生…

2024年3月21日

(様式)医療連携強化加算に係る届出書 (PDF 52.7KB) pdf

(別紙26) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 医療連携強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ …

2024年3月21日

(様式)看護体制加算に係る届出書 (PDF 40.5KB) pdf

(別紙25) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 看護体制加算(Ⅰ) □ 2 看護体制加算(Ⅱ) □ 3 看護体制加算(Ⅲ)イ □ 4 看護…

2024年3月21日

(様式)生活相談員配置等加算に係る届出書 (PDF 38.0KB) pdf

(別紙21) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護事業所 □ 2 地域密着型通所介護事業所 □ 3 (介護予防)短期入所生活介護事…

2024年3月21日

(様式)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDF 52.7KB) pdf

(別紙14-4) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護(□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …

2024年3月21日

(様式)看取り連携体制加算に係る届出書 (PDF 57.2KB) pdf

(別紙13) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 訪問入浴介護事業所 □ 2 短期入所生活介護事業所 □ 3 小規模多機能型居宅介護事業所…

2024年3月21日

(様式)認知症専門ケア加算に係る届出書 (PDF 64.8KB) pdf

(別紙12-2) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護  □ 2(…

2024年3月21日

(様式)口腔連携強化加算に関する届出書 (PDF 53.5KB) pdf

(別紙11) 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 訪問介護事業所 □ 2 (…

2024年3月21日

(様式)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年5月まで) (PDF 995.8KB) pdf

(別紙1-1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1 定…

2024年3月21日

(様式)認知症加算(1)・(2)に係る届出書 (PDF 53.3KB) pdf

(別紙44) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 小規模多機能型居宅介護事業所 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護事業所 有 ・ 無 1…

2024年3月21日

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 108.3KB) pdf

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【看護小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表の…

2024年3月21日

(様式)総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 (PDF 68.5KB) pdf

(別紙42) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ □ □ □ 1 総合マネジメント体制強化加算(Ⅰ)に係る体制の届出内容 ○定期巡…

2024年3月21日

(様式)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDF 55.5KB) pdf

(別紙14-5) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)小規模多機能型居宅介護 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護…

2024年3月21日

(様式)専門管理加算に係る届出書 (PDF 38.4KB) pdf

(別紙17) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…

2024年3月21日

(様式)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (PDF 71.4KB) pdf

(別紙28) 令和  年  月  日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…

2024年3月21日

(様式)看護体制及びサテライト体制に係る届出書 (PDF 49.3KB) pdf

(別紙49) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 看護体制強化加算(Ⅰ) □ 2 看護体制強化加算(Ⅱ)  □ 3 訪問看護体制減算 …

2024年3月21日

(様式)緊急時訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (PDF pdf

(別紙16) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…

2024年3月21日

(様式)褥瘡マネジメントに関する届出書 (PDF 34.3KB) pdf

(別紙41) 1 2 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 3 介護…

2024年3月21日

(様式)訪問体制強化加算に係る届出書 (PDF 47.0KB) pdf

(別紙45) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □  訪問回…

2024年3月21日

(様式)遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 (PDF 35.9KB) pdf

(別紙18) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…

2024年3月21日

(様式)夜間支援体制加算に係る届出書 (PDF 52.9KB) pdf

(別紙46) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ 1 夜間支援体制加算に係る届出内容 ① 共同生活住居の数 有 ・ 無 ② 定員超過…

2024年3月21日

(様式)認知症チームケア推進加算に係る届出書 (PDF 56.0KB) pdf

(別紙40) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)認知症対応型共同生活介護 □ 2…

2024年3月21日

(様式)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDF 48.5KB) pdf

(別紙14-6) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居…

2024年3月21日

(様式)生産性向上推進体制加算(1)の算定に関する取組の成果 (PDF 68.4KB) pdf

(別紙2) 令和  年  月  日 生産性向上推進体制加算(Ⅱ)の要件となる介護機器の導入時期 1 利用者の満足度等の変化  ① -1 WHOー5(事前調…

2024年3月21日

(様式)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (PDF 71.4KB) pdf

(別紙28) 令和  年  月  日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…

2024年3月21日

(様式)認知症専門ケア加算に係る届出書 (PDF 64.8KB) pdf

(別紙12-2) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護  □ 2(…

2024年3月21日

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 88.1KB) pdf

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【認知症対応型共同生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のと…

2024年3月21日

(様式)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 (PDF 49.6KB) pdf

(別紙35) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活…

2024年3月21日

(様式)医療連携体制加算(2)に係る届出書 (PDF 59.7KB) pdf

(別紙48-2) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 医療連携体制加算(Ⅱ)に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □  (ア)…

2024年3月21日

(様式)医療連携体制加算(1)に係る届出書 (PDF 45.2KB) pdf

(別紙48) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ □ ○医療連携体制加算(Ⅰ)に係る届出内容 有 ・ 無 ・医療連携体制加算(Ⅰ)イ~…

2024年3月21日

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 85.9KB) pdf

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとお…

2024年3月21日

(様式)総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 (PDF 68.5KB) pdf

(別紙42) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ □ □ □ 1 総合マネジメント体制強化加算(Ⅰ)に係る体制の届出内容 ○定期巡…

2024年3月21日

(様式)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDF 55.5KB) pdf

(別紙14-5) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)小規模多機能型居宅介護 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護…

2024年3月21日

(様式)生産性向上推進体制加算(1)の算定に関する取組の成果 (PDF 68.4KB) pdf

(別紙2) 令和  年  月  日 生産性向上推進体制加算(Ⅱ)の要件となる介護機器の導入時期 1 利用者の満足度等の変化  ① -1 WHOー5(事前調…

2024年3月21日

(様式)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (PDF 71.4KB) pdf

(別紙28) 令和  年  月  日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…

2024年3月21日

(様式)認知症加算(1)・(2)に係る届出書 (PDF 53.3KB) pdf

(別紙44) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 小規模多機能型居宅介護事業所 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護事業所 有 ・ 無 1…

2024年3月21日

(様式)看取り連携体制加算に係る届出書 (PDF 57.2KB) pdf

(別紙13) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 訪問入浴介護事業所 □ 2 短期入所生活介護事業所 □ 3 小規模多機能型居宅介護事業所…

2024年3月21日

(様式)訪問体制強化加算に係る届出書 (PDF 47.0KB) pdf

(別紙45) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □  訪問回…

2024年3月21日

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 108.1KB) pdf

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【認知症対応型通所介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり…

2024年3月21日

(様式)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDF 45.8KB) pdf

(別紙14-3) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護 □ 2 (介護予防)通所リハビリテーション □ 3 地域…

2024年3月21日

(様式)中重度者ケア体制加算に係る届出書  (PDF 44.9KB) pdf

(別紙22) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護事業所 □ 2 地域密着型通所介護事業所 □ 3 通所リハビリテーション事業所 …

2024年3月21日

(様式)利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算) (PDF 78.0KB) pdf

(別紙22-2) 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 1.要介護3、要介護4または要介護5である者の割合の算出基準 □ 利用実人員数 □ 利用延人員…

2024年3月21日

(様式)生活相談員配置等加算に係る届出書 (PDF 37.9KB) pdf

(別紙21) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護事業所 □ 2 地域密着型通所介護事業所 □ 3 (介護予防)短期入所生活介護事…

2024年3月21日

(様式)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着通所介護) (PDF 45.8KB) pdf

(別紙14-3) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護 □ 2 (介護予防)通所リハビリテーション □ 3 地域…

2024年3月21日

(様式)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (療養通所介護) (PDF 57.2KB) pdf

(別紙14-2) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護 □ 2 (介護予防)訪問リハビリテーション …

2024年3月21日

(様式)認知症加算に係る届出書  (PDF 50.0KB) pdf

(別紙23) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護事業所 □ 2 地域密着型通所介護事業所 認知症加算に係る届出内容 有 ・ 無 …

2024年3月21日

(様式)利用者の割合に関する計算書(認知症加算) (PDF 83.4KB) pdf

(別紙23-2) 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 1.日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準 □ 利用実人員数 □ 利用延人員数 …

2024年3月22日

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 117.2KB) pdf

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【地域密着型通所介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…

2024年3月21日

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 61.9KB) pdf

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【夜間対応型訪問介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…