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第 18 号の2様式(第 14条の2関係) 年 月 日 杉並区長 宛 病院又は診療所(薬局)の所在地 病院又は…
第 18 号の4様式(第 14条の4関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …
第 18 号の4様式(第 14条の4関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …
年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 所 在 地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 …
第 18 号の5様式(第 14条の5関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …
第 18 号の5様式(第 14条の5関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …
第 18 号の2様式(第 14条の2関係) 年 月 日 杉並区長 宛 病院又は診療所(薬局)の所在地 病院又は…
エックス線撮影装置利用承諾書 結核医療の提供にあたり、貴院が当院のエックス線撮影装 置を利用することを承諾いたします。…
エックス線撮影装置利用承諾書 杉並保健所クリック 杉並 太郎 殿 結核医療の提供にあたり、貴院が当院のエックス線撮影装 置を利用するこ…
第1号様式(第5条関係) 申請年月日 年 月 日 杉並区長 宛 フ リ ガ ナ 申請者(利用者)氏名 電話 ( …
戸籍に関する証明書等の交付請求書杉 並 区 長 宛 No. 年 月 日 請求者 (窓口に来た方) 住 所 電話番号 ( ) 見てあ…
東京都杉並区荻窪1ー61ー5 杉並 波助 スギナミ ナミスケ 50 1 1 令和6 3 1 03 1111 2222 東京 杉並 阿佐谷南1丁目15…
(別紙2) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅱ)の要件となる介護機器の導入時期 1 利用者の満足度等の変化 ① -1 WHOー5(事前調…
第4号様式(第8条関係) 年 月 日 杉並区長 宛 1 申請者及び導入先住所と種類 〒 - ― 上記現住所と同じ 〒 - その他(地番で…
(別紙3) 令和 年 月 日 各許可権者 殿 ー ) □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護 □ 3…
第 28号様式(第3条関係) 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名