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2024年7月10日

(記入例)結核指定医療機関指定申請書(第18号の2様式) (PDF 390.6KB) pdf

第 18 号の2様式(第 14条の2関係) 年 月 日 杉並区長 宛 病院又は診療所(薬局)の所在地 病院又は…

2024年7月9日

(記入例)結核指定医療機関辞退届(第18号の4様式) (PDF 315.6KB) pdf

第 18 号の4様式(第 14条の4関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …

2024年7月9日

(様式)結核指定医療機関辞退届(第18号の4様式) (PDF 265.9KB) pdf

第 18 号の4様式(第 14条の4関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …

2024年7月9日

(記入例)結核指定医療機関指定書紛失届 (PDF 285.7KB) pdf

年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 所 在 地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 …

2024年7月9日

(様式)結核指定医療機関指定書紛失届 (PDF 242.2KB) pdf

年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 所 在 地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 …

2024年7月9日

(記入例)結核指定医療機関変更届(第18号の5様式) (PDF 305.2KB) pdf

第 18 号の5様式(第 14条の5関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …

2024年7月9日

(様式)結核指定医療機関変更届(第18号の5様式) (PDF 255.4KB) pdf

第 18 号の5様式(第 14条の5関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …

2024年7月9日

(記入例)遡及願 (PDF 340.3KB) pdf

年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 所 在 地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 …

2024年7月9日

(様式)結核指定医療機関指定申請書(第18号の2様式) (PDF 285.3KB) pdf

第 18 号の2様式(第 14条の2関係) 年 月 日 杉並区長 宛 病院又は診療所(薬局)の所在地 病院又は…

2024年7月9日

(様式)エックス線撮影装置利用承諾書 (PDF 52.2KB) pdf

エックス線撮影装置利用承諾書 結核医療の提供にあたり、貴院が当院のエックス線撮影装 置を利用することを承諾いたします。…

2024年7月9日

(記入例)エックス線撮影装置利用承諾書 (PDF 114.0KB) pdf

エックス線撮影装置利用承諾書 杉並保健所クリック 杉並 太郎 殿 結核医療の提供にあたり、貴院が当院のエックス線撮影装 置を利用するこ…

2024年7月9日

(様式)利用計画書(第3号様式)(リユース容器シェアリングサービス利用者用)【A4たて】 (PDF pdf

第3号様式(第8条関係) 杉並区リユース容器活用支援助成金利用計画書 (リユース容器シェアリングサービス利用者用) 1 申請者 所在地 …

2024年7月9日

(様式)利用計画書(第3号様式)(リユース容器・業務用食器洗浄機等導入者用)【A4たて】 (PDF pdf

第3号様式(第8条関係) 杉並区リユース容器活用支援助成金利用計画書 (リユース容器・業務用食器洗浄機等導入者用) 1 申請者 所在地 名…

2024年7月9日

(様式)事業概要(第2号様式)【A4たて】 (PDF 128.3KB) pdf

第2号様式(第8条関係) ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する事業内容についてご記入ください。 ■ 申請者氏名 杉並区リユース容器活用支援助成…

2024年7月9日

(様式)交付申請書(第1号様式)【A4たて】 (PDF 451.6KB) pdf

第1号様式(第8条関係)   杉並区長 宛 区内中小企業者(法人) 区内中小企業者(個人事業主) 商店街組合等 特例子会社 その他(          …

2024年2月21日

(様式)緊急ショートステイ利用申請書(第1号様式) (PDF 135.4KB) pdf

第1号様式(第5条関係) 申請年月日    年  月  日 杉並区長 宛 フ リ ガ ナ 申請者(利用者)氏名 電話     (  …

2024年2月28日

(様式)戸籍に関する証明書等の交付請求書 (PDF 1.0MB) pdf

戸籍に関する証明書等の交付請求書杉 並 区 長 宛 No. 年   月   日 請求者 (窓口に来た方) 住 所 電話番号 (     ) 見てあ…

2024年2月28日

(記入例)戸籍に関する証明書等の交付請求書 (PDF 713.0KB) pdf

東京都杉並区荻窪1ー61ー5 杉並 波助 スギナミ ナミスケ 50 1 1 令和6 3 1 03 1111 2222 東京 杉並 阿佐谷南1丁目15…

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