診療情報提供書 氏 名 ( 男 ・ 女 ) 生年月日 年 月 日 主 病 名 …
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第3号様式(第5条関係) 年 月 日 杉並区認証保育所等保育料の追加負担軽減にかかる申出書 【令和6年4月~令和7年3月分】 杉並…
年 月 日 杉並区長 宛 保育所等を利用していない理由書 児童氏名 保護者氏名 印 …
第1号様式(第5条関係) 杉並区認証保育所等保育料補助金交付申請書 兼杉並区認証保育所等利用費請求書(兼口座振替依頼書) 【 令和…
第1号様式(第5条関係) 杉並区認証保育所等保育料補助金交付申請書 兼杉並区認証保育所等利用費請求書(兼口座振替依頼書) 【 令和…
待機児童対策の一環として、認証保育所等にお子さんを預けている保護者の方の利用者負担額の軽減を図るため、 保育料が一部無償化となります。以下の内容をご確認いた…
【参考①】令和6年度認可保育所保育料(標準時間) 階層 区民税所得割額 0歳児 1・2歳児 A 生活保護世帯 0円 0円 B 区民税非課税世帯 0円…
杉並区では、待機児童対策の一環として、認証保育所等にお子さんを預けている保護者の方の利用者負担額の軽減を図るため、 保育料の補助を行っています。以下の内容を…
・ 妊娠中の経過(P8~9) ③ 助成対象の健康診査のすべての「領収書の原本とコピー(両方)」と「明細書のコピー」 ※原本返却が不要の方…
第7号様式(第9条関係) 円 住民年月日 年 月 日~ 年 月 日 R5年4月~R6年3月 2回目以降 5,090円 …
申請書記入見本 杉 並 印鑑は銀行印でなくてもよいですが、 スタンプ式の印ではなく、朱肉を使う 印鑑を使用してください。 外国籍の方で、印鑑をお持ち…
第5号様式(第8条関係) ㊞ 妊婦超音波検査 (2回目以降はR5.4以降受診) 円 住民年月日 年 月 日~ 年 月 …
承 諾 書 年 月 日 杉並区長 宛 下記について、承諾します。 子どもショートステイ事業の利用期間中、ケ…
第 1号様式(第7条関係) 申請者 (方書) 氏名 続 柄 父 母 杉並区子どもショートステイ新規(変更)申請書<記入例> 利用期間 申…
第 1号様式(第7条関係) 申請者 (方書) 氏名 続 柄 (申請者と同じときは省略)杉並区 丁目 番 号 …
令和 年 月 日 区民係 昭和 平成 年 月 日 (建物名称等) 1 区内 2 区外 都・道・府・県 …
午前 ・ 午後 時 分 ~ 午前 ・ 午後 時 分 午前 ・ 午後 時 分 ~ 午前 ・ 午後 時 …
フリガナ 特記事項 (その他の理由や状況の詳細を記載) 時 申請者 (保護者) 氏 名 時 時 金 年 自宅電話 分分~ …
年 月 日 ~ 年 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 : ~ : : ~ : : ~ : : ~ : : ~ : : ~ : 月 日…
申請日 令和 年 月 日 私の就労状況について、下記のとおり申告します。 ) 時 分 ~ 時 年 月 日) 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 …
) 午前 ・ 午後 時 分 ~ 午前 ・ 午後 時 分 午前 ・ 午後 時 分 ~ 午前 ・ 午後 …
フリガナ 申請者氏名 (保護者氏名) 児童氏名 保護者氏名 時 分 ~ 時 分 時 分 ~ 時 分 全ての土曜日出勤 全ての土曜日出勤 指定土曜日…
杉並区長 宛 フリガナ 申請者氏名 (保護者氏名) 〒 - 児童氏名 保護者氏名 該当する項目に✔を記載してください。 該当する項目に✔を記載し…
次のとおり、学童クラブの入会を申請します。 年 月 日 〒 - 年 月 日 入会を希望する児童 年 月 日 年 月 日 ( ) ( ) 保護…
5杉並第 34142号 令和5年 11 月 15 日 学童クラブ入会希望保護者の皆様 杉並区子ども家庭部児童青少年課長 髙倉 智史 …
1 2 No. 項目 記 載 欄 フリガナ 業種 就労証明書 宛 本人氏名 3 雇用(予定)期間等 期 間(無期の場合は雇用開始…
ご出産された方(ご出産予定の方)へのお知らせ 就労要件で入園している方が、次のお子様の出産により仕事を休む場合の手続きについてお知らせします。 所定の手…
保育所等転園申込書 杉並区長 宛 下記の理由により、転園したいので申し込みます。 申請日 令和 年 月 日 住所 町 名 マンション名など …
保育所等利用申込書兼教育・保育給付認定・施設等利用給付認定申請書 杉並区長 宛 子ども・子育て支援法第 20条第1項、第 30条の5第1項の規定により教育…
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の5第1項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 令和…
【記入例及び注意事項】 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書兼口座振替依頼書 【裏面あり】 …
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第1項、第30条の5第1項の規定により 教育・保育給付認定・施…
第7号様式(第10条関係) 記入例 変更認定申請書 杉並区長 宛 子ど…
待機児童対策の一環として、認証保育所等にお子さんを預けている保護者の方の利用者負担額の軽減を図るため、 保育料が一部無償化となります。以下の内容をご確認いた…
【参考①】令和5年度認可保育所保育料(標準時間) 階層 区民税所得割額 0歳児 1・2歳児 A 生活保護世帯 0円 0円 B 区民税非課税世帯 0円…
杉並区では、待機児童対策の一環として、認証保育所等にお子さんを預けている保護者の方の利用者負担額の軽減を図るため、 保育料の補助を行っています。以下の内容を…
令和 6年度 第4号様式(第 13 条関係) 杉並区長 宛 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書…
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第1項、第30条の5第1項の規定により 教育・保育給付認定・施…
第7号様式(第10条関係) 変更認定申請書 杉並区長 宛 子ども・子育て支援法第30条の8第1項の規定により施設等利用給付…
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の5第1項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 年 …
(注) 申請者は医療証の保護者欄に記載されている方(保護者欄に子どもの氏名が記載されている場合は 医療証を申請した方)となります。また、振込先金融機関は…
杉 並 区 学 童 ク ラ ブ に お け る 医 療 的 ケ ア 児 の 受 け 入 れ に 係 る ガ イ ド ラ イ ン …
年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ~ 年 月 年 月 日 ) ) ) HBs抗原陽性の場合検査を実施する 月 日 ) ) 定時の血糖値測定及びインス…
第3号様式(第5条関係) 年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ~ 年 月 年 月 日 鼻腔内の喀痰吸引 実施頻度 ( / 日 実施回数 ( / 日 看…
年 月 日 申出者 記 1 医療的ケア対象者 住所 氏名 生年月日 年 月 日 2 終了年月日 年 月 日 3 終了理由 医療的ケア終了申出…
年 月 日 有 ペースト状 可 一部可 有 無 不可 とろみ剤 とろみ剤普通 可 一部可 不可 有 無 食事状況 水分補給 経口摂取の場…
年 月 日 申請者 記 1 医療的ケア対象者 氏名 生年月日 年 月 日 2 診断名 3 医療的ケア(項目に☑をつける) 4 申請する理由 医…
健康保険被保険者資格証明書 上記の者は、当事業所の被保険者で、現にその資格を有することを証明する。 交 付 日 年…
令和 5年 9月 杉並区特定不妊治療費助成について 助成の概要 「東京都特定不妊治療費助成事業の承認決定を受けているご夫婦…
令和 5年 9月 杉並区特定不妊治療費(先進医療)助成について 助成の概要 「東京都特定不妊治療費(先進医療)助成事業の承…
第1号様式(第6条関係) 杉並区長 あて 次のとおり杉並区立子供園への入園を申請します。 杉並区立子供園入園申請書【短時間保育】 申 請 …
※お子さんの状況によっては、かかりつけの医師から診療情報や所見を所定の様式で提出していただくことがあります。 児童の状況 記 生年 月日 入日( 年 …
※お子さんの状況によっては、かかりつけの医師から診療情報や所見を所定の様式で提出していただくことがあります。 児童の状況 記 生年 月日 入日( 年 …
第1号様式(第6条関係) 杉並区長 あて 次のとおり杉並区立子供園への入園を申請します。 杉並区立子供園入園申請書【長時間保育】 申 請 …
復職証明書提出期限延長願い 杉並区長 宛 下記の理由により、入所月の 20 日までに「復職証明書(区指定書式)」を提出することがで…
申込み時に育児休業取得中の方、申込み以後利用希望月の末日の前日まで(の間)育児休業を取得予定の方はご提出 ください。 申込みの際に特に注意していただきた…
保育所等利用申込書兼教育・保育給付認定・施設等利用給付認定申請書 杉並区長 宛 子ども・子育て支援法第 20条第1項、第 30条の5第1項の規定により教…
申込み時に育児休業取得中の方、申込み以後利用希望月の末日の前日まで(の間)育児休業を取得予定の方はご提出 ください。 申込みの際に特に注意していただきた…
■証明書を発行する事業者又は民生・児童委員に関する項目 証明日 ○証明日(証明書発行日)を記載してください。 ※年の欄は西暦で記載してください。 事業…
申請を行う保護者の□欄にチェックをしてください。 ※通知カード廃止に伴い、令和2年5月25日以降に転入・転居した場合や、 現在の住所氏名等と記載事項が相違…
「令和6年度保育施設利用のご案内」をよく読み、理解した上で申し込みをしてくだ さい。 申請の内容が事実と異なる場合は、教育・保育給付認定・施設等利用給付認定…
年 月 日 ― ― ― ― 年 月 日 ) 職業能力開発促進法 年 月 日 ~ 年 月 日 月 火 水 木 金 土 日 年 月 日 ~ 年…
令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 認定事由の消滅届 兼 保育園退園(継続通園)届 住 所 杉並区 丁目 …
復職(就労再開)に関する確認書 勤務先に育児休業がない方は、以下の各項目を一読のうえ、( )内に記入し、 □欄にチェックしてください。 …
杉並区長宛 転入に関する確認書 以下のとおり転入する予定のため、杉並区の認可保育所等に入所を希望します。 転入予定日 令和 年 月 …
入所月中の産前産後休暇取得に関する同意書 申込児童の育児休業中で弟妹の産前産後休暇(以下、産休とする)が入所月にかかる場合は、妊娠・出産要件 として…
以下の表に、必要項目を記入して、算出してください。 円 円 円 円 「D」欄の金額か、3万5千円のどちらか少ない方の金額を、下記の「申請額」欄にご記入くだ…
第1号様式(第5条関係) 【受付センター】 荻窪・高井戸・高円寺・上井草・和泉 【住基・書類確認】 受付時( ) 担当( ) 杉並…
第1号様式(第5条関係) 【受付センター】 荻窪・高井戸・高円寺・上井草・和泉 【住基・書類確認】 受付時( ) 担当( ) 杉並…
第3号様式(第5条関係) 年 月 日 杉並区認証保育所等保育料の追加負担軽減にかかる申出書 【令和5年4月~令和6年3月分】 杉並…
第1号様式(第5条関係) 杉並区認証保育所等保育料補助金交付申請書 兼杉並区認証保育所等利用費請求書(兼口座振替依頼書) 【 令和…
第1号様式(第5条関係) 杉並区認証保育所等保育料補助金交付申請書 兼杉並区認証保育所等利用費請求書(兼口座振替依頼書) 【 令和…
【 令和 ●年 ●月 診療分】 領収金額 3,700円 ただし、 3,700円 1,234点 □20% 30%…
領収金額 円 ただし、 円 点 □20% □30% □ % (*□欄をチェックしてくだ…
対象の子ども ○○ ○○ 受給者番号 1 2 3 4 5 6 7 ○○ ○○ 9 8 7 6 5 4 3 電 話 …
対象の子ども 受給者番号 電 話 氏 名 一次審査 二次審査 年 月 日 杉 並 区 長 宛 受付区民係 担…
【記入例】 第6号様式(第9条関係) 子 ど も 医 療 助 成 費 支 給 申 請 書 負担者番号 8 ○ 1 3 ○ ○ ○ ○ 対象の…
第5号様式(第8条関係) 医 療 証 再 交 付 申 請 書 …
第5号様式(第8条関係) 医 療 証 再 交 付 申 請 書 …
No. No. 17年 4月 2日 No. 18年 4月 2日 No. 年 月 日 No. 年 月 日 No.…
No. No. 年 月 日 No. 年 月 日 No. 年 月 日 No. 年 月 日 No.…
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の5第1項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 令和…
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の5第1項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 年 …
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第1項、第30条の5第1項の規定により教育・保育給付認 定・施…
第1号様式(第4条関係) 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第1項、第30条の5第1項の規定により教育・保育給付認 定・施…
令和 5年度 第4号様式(第 13 条関係) 杉並区長 宛 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書…
児童手当・特例給付 受付印 店 すぎなみ たろう 杉並 太朗 児童手当・特例給付の受け取り口座を変更しますので、杉並区から私に支給される 手当…
児童手当・特例給付 受付印 店 児童手当・特例給付の受け取り口座を変更しますので、杉並区から私に支給される 手当等は、今後、上記で指定した口座に振り…
児童手当・特例給付 受付印 区民係 第 号 杉 並 区 長 宛 ふりがな すぎなみ たろう 生年月日 * 氏 名 昭和 平成 住 …
児童手当・特例給付 受付印 区民係 第 号 杉 並 区 長 宛 令和 年 月 日 ふりがな 生年月日 * 氏 名 昭和 平…
令和 年 月 日 区民係 昭和 平成 4 年 7 月 23 日 (建物名称等) 1 区内 2 区外 都・道・府・県 …
第2号様式(第7条関係) 保護者変更届 兼 振込先口座変更届 杉並区長 宛 令和 年 月 日 …
年 月 日 杉並区立子供園退園届 杉並区長 あて 次のとおり子供園の退園を届け出ます。 在籍している子供園 杉並区立 …
杉並区長宛 転入に関する確認書 以下のとおり転入する予定のため、杉並区の認可保育所等に入所を希望します。 転入予定日 令和 年 月 …
第1号様式(第6条関係) 杉並区長 あて 次のとおり杉並区立子供園への入園を申請します。 杉並区立子供園入園申請書【短時間保育】 申 請 …