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健康保険被保険者資格証明書 上記の者は、当事業所の被保険者で、現にその資格を有することを証明する。 交 付 日 年…

年 月 日 有 ペースト状 可 一部可 有 無 不可 とろみ剤 とろみ剤普通 可 一部可 不可 有 無 食事状況 水分補給 経口摂取の場…

年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 ） ） ） HBｓ抗原陽性の場合検査を実施する 月 日 ） ） 定時の血糖値測定及びインス…

第３号様式（第５条関係） 年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 鼻腔内の喀痰吸引 実施頻度 （ ／ 日 実施回数 （ ／ 日 看…

杉 並 区 学 童 ク ラ ブ に お け る 医 療 的 ケ ア 児 の 受 け 入 れ に 係 る ガ イ ド ラ イ ン …

年 月 日 申出者 記 １　医療的ケア対象者 住所 氏名 生年月日 年 月 日 ２　終了年月日 年 月 日 ３　終了理由 医療的ケア終了申出…

年 月 日 申請者 記 １　医療的ケア対象者 氏名 生年月日 年 月 日 ２　診断名 ３　医療的ケア（項目に☑をつける） ４　申請する理由 医…

　 （注） 申請者は医療証の保護者欄に記載されている方（保護者欄に子どもの氏名が記載されている場合は 医療証を申請した方）となります。また、振込先金融機関は…

児童手当・特例給付 受付日 杉 並 区 長　　宛 区民係 第 号 変　更　前 変　更　後 ふりがな ア.厚生年金　　　　イ.私立学校教職員共済 …

児童手当・特例給付 受付日 杉 並 区 長　　宛 区民係 第 号 変　更　前 変　更　後 ふりがな ア.厚生年金　　　　イ.私立学校教職員共済 …

復学に関する確認書 保育を必要とする事由が「就学」の方が、出産のために休学した場合は、以 下の各項目を一読のうえ、（ ）内に記入し、□欄にチェ…

幼稚園・認定こども園用 退 園 ・ 転 出（転 居） 届 杉並区長 宛 令和 年 月 日 住 所 …

第９号様式（第３条関係） 日 杉並区長　宛 （ （理由を具体的に記入してください） 処理欄(この欄には記入しないでください) 学童クラブ入会承認辞退…

令和 年 月 日 杉並区長 宛 保育園延長保育実施のお願い（事業主から） 事業所 所在地・名称 代表者名 担当者名 担当者連…

区立保育園延長保育申込書 令和 年 月 日 杉並区長 宛 住所 杉並区 丁目 番 号 …

事業主の方へ（お願い） ◇ 年金加入証明書は、児童手当・特例給付の認定のために必要な書類ですので、社員・従 業員の方から申請がありましたら証明いただ…

受付日 令和　　年　　月　　日 区民係 認 定 番 号 　第 号 杉　並　区　長　宛 令和 2 年 4 月 10 日 申 立 人 住 …

受付日 令和　　年　　月　　日 区民係 認 定 番 号 　第 号 杉　並　区　長　宛 令和　　　 年　　 月　　 日 申 立 人 住 所…

電話　　　（　　　　　） 電話　　　（　　　　　） 電話　　　（　　　　　） ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。　 ◎　※印の欄は、記入し…

令和 年 月 日 証明書（確認書）発行願い 杉並区長 宛 申請者 住所 杉並区 …