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2024年4月1日

多胎妊婦健康診査費用助成申請書(多胎児を妊娠した方で14回を超えて受診した場合の申請) html

多胎妊婦健康診査費用助成申請書(多胎児を妊娠した方で14回を超えて受診した場合の申請) ツイート   …

2024年4月1日

妊婦健康診査等費用助成申請書(里帰り出産等で受診票を使用できなかった場合の申請) html

妊婦健康診査等費用助成申請書(里帰り出産等で受診票を使用できなかった場合の申請) ツイート   ペ…

2024年4月1日

杉並区産前・産後支援ヘルパー利用申請書 html

杉並区産前・産後支援ヘルパー利用申請書 ツイート   ページ番号1005994  更新日 令和…

2023年9月28日

杉並区特定不妊治療費助成申請書兼請求書 html

杉並区特定不妊治療費助成申請書兼請求書 ツイート   ページ番号1005997  更新日 令和…

2023年9月28日

【チラシ】杉並区特定不妊治療費(先進医療)助成について (PDF 194.6KB) pdf

令和 5年 9月 杉並区特定不妊治療費(先進医療)助成について 助成の概要 「東京都特定不妊治療費(先進医療)助成事業の承…

2023年9月28日

【チラシ】杉並区特定不妊治療費助成について (PDF 209.0KB) pdf

令和 5年 9月 杉並区特定不妊治療費助成について 助成の概要 「東京都特定不妊治療費助成事業の承認決定を受けているご夫婦…

2024年2月27日

(様式)杉並区多胎妊婦健康診査等費用助成申請書兼支払金口座振替依頼書 (PDF 257.9KB) pdf

第7号様式(第9条関係) 円 住民年月日     年  月  日~   年  月  日 R5年4月~R6年3月 2回目以降   5,090円 …

2024年2月27日

(記入例)杉並区多胎妊婦健康診査等費用助成申請書兼支払金口座振替依頼書 (PDF 445.0KB) pdf

  ・  妊娠中の経過(P8~9)  ③ 助成対象の健康診査のすべての「領収書の原本とコピー(両方)」と「明細書のコピー」     ※原本返却が不要の方…

2024年2月27日

(様式)杉並区妊婦健康診査等費用助成申請書兼支払金口座振替依頼書 (PDF 269.7KB) pdf

第5号様式(第8条関係) ㊞ 妊婦超音波検査 (2回目以降はR5.4以降受診) 円 住民年月日        年  月  日~   年  月 …

2024年2月27日

(記入例)杉並区妊婦健康診査等費用助成申請書兼支払金口座振替依頼書 (PDF 200.7KB) pdf

申請書記入見本 杉 並 印鑑は銀行印でなくてもよいですが、 スタンプ式の印ではなく、朱肉を使う 印鑑を使用してください。 外国籍の方で、印鑑をお持ち…

2023年2月17日

(記入例)(様式)産前・産後支援ヘルパー利用申請書 (PDF 213.0KB) pdf

第 1号様式(第5条関係) 杉並区産前・産後支援ヘルパー利用申請書 杉並区長 宛 杉…

2023年2月17日

(様式)(様式)産前・産後支援ヘルパー利用申請書 (PDF 134.0KB) pdf

第 1号様式(第5条関係) 杉並区産前・産後支援ヘルパー利用申請書 杉並区長 宛 杉…

2023年4月24日

(様式)杉並区特定不妊治療費(先進医療)助成申請額算出シート (PDF 334.0KB) pdf

以下の表に、必要項目を記入して、算出してください。 円 円 円 円 「D」欄の金額か、3万5千円のどちらか少ない方の金額を、下記の「申請額」欄にご記入くだ…

2023年4月24日

(記入例)杉並区特定不妊治療費(先進医療)助成申請書兼請求書 (PDF 157.1KB) pdf

第1号様式(第5条関係) 【受付センター】 荻窪・高井戸・高円寺・上井草・和泉 【住基・書類確認】 受付時( ) 担当( ) 杉並…

2023年4月24日

(様式)杉並区特定不妊治療費(先進医療)助成申請書兼請求書 (PDF 104.0KB) pdf

第1号様式(第5条関係) 【受付センター】 荻窪・高井戸・高円寺・上井草・和泉 【住基・書類確認】 受付時( ) 担当( ) 杉並…

2021年2月16日

(記入例)杉並区特定不妊治療費助成申請書兼請求書 (PDF 167.9KB) pdf

第1号様式(第5条関係) 【受付センター】 荻窪・高井戸・高円寺・上井草・和泉 【住基・書類確認】 受付時( ) 担当( ) 杉並…

2021年2月16日

(様式)杉並区特定不妊治療費助成申請書兼請求書 (PDF 129.3KB) pdf

第1号様式(第5条関係) 【受付センター】 荻窪・高井戸・高円寺・上井草・和泉 【住基・書類確認】 受付時( ) 担当( ) 杉並…

2021年3月19日

(様式)新生児聴覚検査受診結果記入書 (PDF 63.8KB) pdf

第5号様式(第 15条関係) 新生児聴覚検査受診結果記入書 <新生児聴覚検査受診結果> 審査の結果、助成対象外と…

2020年2月18日

(様式)杉並区特定不妊治療費助成申請額算出シート (PDF 270.5KB) pdf

以下の表に、必要項目を記入して、算出してください。 円 ※ 円 円 円 ※ 円 円 ※男性不妊治療に要した医療費の助成を受けようとする場合のみ記入 円 …