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2024年5月29日

(様式)限度額適用認定証申請書 (PDF 147.4KB) pdf

杉並区長宛 ア イ 保険料に滞納のある世帯の方は、収納相談の必要があります。 住民票上別世帯の方が申請する場合は、世帯主の委任状等が必要になります。 マ…

2023年11月30日

(様式)委任状 (PDF 95.8KB) pdf

委 任 状 令和 年 月 日 【代理人】※窓口に来る方 住所 氏名 …

2023年12月13日

(様式)出産被保険者に関する届書 (PDF 101.1KB) pdf

第4号の2様式(条例第24条の4関係) 杉並区長 宛 □ □ □ □ 【 国 保 資 格 係 使 用 欄 】 担当者 受 付 …

2023年12月13日

(記入例)出産被保険者に関する届書 (PDF 127.2KB) pdf

第4号の2様式(条例第24条の4関係) 杉並区長 宛 ☑ ☑ □ □ 【 国 保 資 格 係 使 用 欄 】 担当者 受 付 …

2024年2月21日

(様式)第三者の行為による傷病届 (PDF 119.4KB) pdf

年 月 日 〒 年 月 日 〒 〒 年 月 日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ~ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当…

2022年12月5日

(様式)誓約書兼同意書 (PDF 75.7KB) pdf

第3号様式(第3条関係) 誓約書兼同意書 年 月 日 杉並区長 宛 私(被保険者) …

2022年12月5日

(記入例)誓約書兼同意書 (PDF 95.5KB) pdf

第3号様式(第3条関係) 誓約書兼同意書 令和4年12月2日 杉並区長 宛 私(被保険者) 国保 二郎 …

2022年11月28日

(記入例)傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (PDF 113.6KB) pdf

第2号様式(第3条関係) 日   16   17  18  19  20  21  22   23  24  25   26  27  2…

2022年11月28日

(記入例)傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) (PDF 355.5KB) pdf

附則様式(附則第4項関係) (第1面) 傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) 【受取代理人の欄】(世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。)…

2023年3月7日

(様式)高額療養費振込口座変更・支給自動化解除届 (PDF 293.1KB) pdf

第1号様式(第3条及び第6条関係) 国 民 健 康 保 険 高 額 療 養 費 振込口座変更・支給自動化解除届 年 月 日 …

2023年3月17日

(記入例)傷病手当金支給申請書(事業主記入用) (PDF 500.9KB) pdf

第1号様式(第3条関係) 4 0 1 6 0 0 円 日   16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27…

2023年3月17日

(記入例)傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) (PDF 344.2KB) pdf

被保険者氏名 国保 二郎 (第2面) 傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) 以下は事業主の方が記入してください 症状が出た日 令和4年 3月…

2021年11月18日

(様式)傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (PDF 79.9KB) pdf

第2号様式(第3条関係) 日   16   17  18  19  20  21  22   23  24  25   26  27  2…

2021年11月18日

(様式)委任状 (PDF 73.1KB) pdf

第4号様式(第3条関係) 委 任 状 年 月 日 委任者 (世帯主) 住所 杉並区 …

2021年11月19日

(様式)代理人届 (PDF 77.9KB) pdf

第5号様式(第3条関係) 代 理 人 届 年 月 日 杉並区長 宛 (代 理 人) 住 所 …

2021年11月18日

(様式)委任状 (PDF 50.1KB) pdf

委 任 状 令和 年 月 日 委任者 (世帯主) 住所 杉並区 丁目 番 …

2022年3月10日

(様式)傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) (PDF 107.9KB) pdf

附則様式(附則第4項関係) (第1面) 傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) 【受取代理人の欄】(世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。)…

2022年6月22日

(様式)傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) (PDF 275.7KB) pdf

被保険者氏名 (第2面) 傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) 以下は事業主の方が記入してください 症状が出た日 年 月 日…

2022年7月8日

(様式)誓約書 (PDF 78.3KB) pdf

誓 約 書(加害者側) 杉並区国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、私の不法行為に基 づくものですので、次の事項を遵守することを書面をもって…

2022年10月4日

(様式)特例対象被保険者等に係る届書(郵送専用) (PDF 137.9KB) pdf

第4号様式(条例第24条の3関係) 特例対象被保険者等に係る届書 被保険者証記号番号 15 - - 特 例…

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