第1号様式（第5条関係） 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 ６年 ３月 １日生 保護者氏名 滞在先住所 滞…
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2024年3月22日
（様式）定期予防接種依頼書交付申請書 （PDF 103.8KB） pdf
第1号様式（第5条関係） 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 年 月 日生 保護者氏名 滞在先住所 滞在予…
2024年3月29日
助成金限度額表（令和5年4月1日から令和7年3月31日接種分） （PDF 90.9KB） pdf
令和６年度 ４月～５月接種分 令和６年度 ６月～３月接種分 令和５年度接種分 １価（ロタリックス） １６，５００円 １６，５６６円 １６,５００円 生…
2024年4月10日
薬局開設等における薬剤師免許証等の原本照合について （PDF 82.4KB） pdf
令和６年４月 15 日 杉並保健所生活衛生課 薬局開設等における薬剤師免許証等の原本照合について 薬局開設・変更の届出時等に、保健所窓口で薬剤…
2024年7月9日
（記入例）結核指定医療機関辞退届（第18号の4様式） （PDF 315.6KB） pdf
第 18 号の４様式（第 14条の４関係） 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …
2024年7月9日
（様式）結核指定医療機関辞退届（第18号の4様式） （PDF 265.9KB） pdf
第 18 号の４様式（第 14条の４関係） 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …
2024年7月9日
（記入例）結核指定医療機関指定書紛失届 （PDF 285.7KB） pdf
年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 所 在 地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 …
2024年7月9日
（記入例）結核指定医療機関変更届（第18号の5様式） （PDF 305.2KB） pdf
第 18 号の５様式（第 14条の５関係） 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …
2024年7月9日
（様式）結核指定医療機関変更届（第18号の5様式） （PDF 255.4KB） pdf
第 18 号の５様式（第 14条の５関係） 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …
2024年7月10日
（記入例）結核指定医療機関指定申請書（第18号の2様式） （PDF 390.6KB） pdf
第 18 号の２様式（第 14条の２関係） 年 月 日 杉並区長 宛 病院又は診療所（薬局）の所在地 病院又は…
2024年7月9日
（様式）結核指定医療機関指定申請書（第18号の2様式） （PDF 285.3KB） pdf
第 18 号の２様式（第 14条の２関係） 年 月 日 杉並区長 宛 病院又は診療所（薬局）の所在地 病院又は…
2024年7月9日
（様式）エックス線撮影装置利用承諾書 （PDF 52.2KB） pdf
エックス線撮影装置利用承諾書 結核医療の提供にあたり、貴院が当院のエックス線撮影装 置を利用することを承諾いたします。…
2024年7月9日
（記入例）エックス線撮影装置利用承諾書 （PDF 114.0KB） pdf
エックス線撮影装置利用承諾書 杉並保健所クリック 杉並 太郎 殿 結核医療の提供にあたり、貴院が当院のエックス線撮影装 置を利用するこ…
2023年9月19日
（様式）杉並区定期予防接種費用助成金申請書兼請求書 （PDF 146.0KB） pdf
第5号様式（第6条関係） 印 令和 年 月 日 杉並区長 宛 〒 接種を受けた方の住所 杉並区 接種を受けた方の氏名 年 …
2023年9月19日
（記入例）杉並区定期予防接種費用助成金申請書兼請求書 （PDF 186.7KB） pdf
第5号様式（第6条関係） 印 令和 ４年 １２月 １５日 杉並区長 宛 〒 １６７－００５１ 接種を受けた方の住所 杉並区 接種を受けた方の氏名 …
2024年2月19日
（記入例）クリーニング所承継届書（譲渡） （PDF 121.3KB） pdf
第６号の２様式（第３条関係） ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小太郎 …