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2024年9月18日

(様式)結核指定医療機関辞退届(第18号の4様式) (PDF 270.6KB) pdf

第 18 号の4様式(第 14条の4関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …

2024年7月9日

(記入例)結核指定医療機関辞退届(第18号の4様式) (PDF 315.6KB) pdf

第 18 号の4様式(第 14条の4関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …

2024年7月9日

(記入例)結核指定医療機関指定書紛失届 (PDF 285.7KB) pdf

年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 所 在 地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 …

2024年7月9日

(様式)結核指定医療機関指定書紛失届 (PDF 242.2KB) pdf

年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 所 在 地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 …

2024年7月9日

(記入例)結核指定医療機関変更届(第18号の5様式) (PDF 305.2KB) pdf

第 18 号の5様式(第 14条の5関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …

2024年7月9日

(様式)結核指定医療機関変更届(第18号の5様式) (PDF 255.4KB) pdf

第 18 号の5様式(第 14条の5関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …

2024年7月9日

(記入例)遡及願 (PDF 340.3KB) pdf

年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 所 在 地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 …

2024年7月10日

(記入例)結核指定医療機関指定申請書(第18号の2様式) (PDF 390.6KB) pdf

第 18 号の2様式(第 14条の2関係) 年 月 日 杉並区長 宛 病院又は診療所(薬局)の所在地 病院又は…

2024年7月9日

(様式)結核指定医療機関指定申請書(第18号の2様式) (PDF 285.3KB) pdf

第 18 号の2様式(第 14条の2関係) 年 月 日 杉並区長 宛 病院又は診療所(薬局)の所在地 病院又は…

2024年7月9日

(様式)エックス線撮影装置利用承諾書 (PDF 52.2KB) pdf

エックス線撮影装置利用承諾書 結核医療の提供にあたり、貴院が当院のエックス線撮影装 置を利用することを承諾いたします。…

2024年7月9日

(記入例)エックス線撮影装置利用承諾書 (PDF 114.0KB) pdf

エックス線撮影装置利用承諾書 杉並保健所クリック 杉並 太郎 殿 結核医療の提供にあたり、貴院が当院のエックス線撮影装 置を利用するこ…

2024年2月7日

(記入例)廃業届(A4たて) (PDF 341.2KB) pdf

【許可・届出共通】 第3号様式(第5条関係) ※ は、必ず記載してください。   宛 整理番号: ※申請者、届出者による記載は不要です。 食品衛生…

2024年2月7日

(様式)廃業届(A4たて) (PDF 129.6KB) pdf

【許可・届出共通】 第3号様式(第5条関係) ※ は、必ず記載してください。   宛 整理番号: ※申請者、届出者による記載は不要です。 食品衛生…

2024年2月7日

(記入例)営業許可申請事項変更届(A4たて) (PDF 539.8KB) pdf

【許可・届出共通】 第3号様式(第5条関係) ※ については変更がある項目のみ記載して下さい。 ※変更がある項目については、項目名を○で囲んでください。 …

2024年2月7日

(様式)営業許可申請事項変更届(A4たて) (PDF 229.2KB) pdf

【許可・届出共通】 第3号様式(第5条関係) ※ については変更がある項目のみ記載して下さい。 ※変更がある項目については、項目名を○で囲んでください。 …

2024年2月19日

(記入例)クリーニング所承継届書(譲渡) (PDF 121.3KB) pdf

第6号の2様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目15番1号 氏 名 杉並 小太郎 …

2024年2月19日

(様式)クリーニング所承継届書(譲渡) (PDF 102.9KB) pdf

第6号の2様式(第3条関係) 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 氏 名 …

2024年2月19日

(様式)クリーニング所開設届書 (PDF 211.8KB) pdf

第1号様式(第3条関係) 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 営業者住所 氏 名 …

2024年2月19日

(記入例)美容所承継届書(相続) (PDF 98.9KB) pdf

保健所収受印 ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目15番1号 氏 名 杉並 小花子…

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