第 18 号の４様式（第 14条の４関係） 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …
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2024年7月9日
（記入例）結核指定医療機関指定書紛失届 （PDF 285.7KB） pdf
年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 所 在 地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 …
2024年7月9日
（記入例）結核指定医療機関変更届（第18号の5様式） （PDF 305.2KB） pdf
第 18 号の５様式（第 14条の５関係） 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …
2024年7月9日
（様式）結核指定医療機関変更届（第18号の5様式） （PDF 255.4KB） pdf
第 18 号の５様式（第 14条の５関係） 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …
2024年7月9日
（様式）結核指定医療機関指定申請書（第18号の2様式） （PDF 285.3KB） pdf
第 18 号の２様式（第 14条の２関係） 年 月 日 杉並区長 宛 病院又は診療所（薬局）の所在地 病院又は…
2024年7月9日
（様式）エックス線撮影装置利用承諾書 （PDF 52.2KB） pdf
エックス線撮影装置利用承諾書 結核医療の提供にあたり、貴院が当院のエックス線撮影装 置を利用することを承諾いたします。…
2024年7月9日
（記入例）エックス線撮影装置利用承諾書 （PDF 114.0KB） pdf
エックス線撮影装置利用承諾書 杉並保健所クリック 杉並 太郎 殿 結核医療の提供にあたり、貴院が当院のエックス線撮影装 置を利用するこ…
2024年7月10日
（記入例）結核指定医療機関指定申請書（第18号の2様式） （PDF 390.6KB） pdf
第 18 号の２様式（第 14条の２関係） 年 月 日 杉並区長 宛 病院又は診療所（薬局）の所在地 病院又は…
2024年9月18日
（様式）結核指定医療機関辞退届（第18号の4様式） （PDF 270.6KB） pdf
第 18 号の４様式（第 14条の４関係） 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …
2019年3月4日
（様式）遡及願 （PDF 46.5KB） pdf
年 月 日 に遡及し、指定願います。 【 遡及する理由 】 ㊞ 杉並区長 宛 の指定について、 指定医療機関の所在地 指 定 医 療 機 関 の …