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2024年9月18日

(様式)結核指定医療機関辞退届(第18号の4様式) (PDF 270.6KB) pdf

第 18 号の4様式(第 14条の4関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …

2024年7月9日

(記入例)結核指定医療機関辞退届(第18号の4様式) (PDF 315.6KB) pdf

第 18 号の4様式(第 14条の4関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …

2024年7月9日

(記入例)結核指定医療機関指定書紛失届 (PDF 285.7KB) pdf

年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 所 在 地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 …

2024年7月9日

(様式)結核指定医療機関指定書紛失届 (PDF 242.2KB) pdf

年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 所 在 地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 …

2024年7月9日

(記入例)結核指定医療機関変更届(第18号の5様式) (PDF 305.2KB) pdf

第 18 号の5様式(第 14条の5関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …

2024年7月9日

(様式)結核指定医療機関変更届(第18号の5様式) (PDF 255.4KB) pdf

第 18 号の5様式(第 14条の5関係) 年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 指 定 番 号 …

2024年7月9日

(記入例)遡及願 (PDF 340.3KB) pdf

年 月 日 杉並区長 宛 指 定 医 療 機 関 の 所 在 地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 …

2024年7月10日

(記入例)結核指定医療機関指定申請書(第18号の2様式) (PDF 390.6KB) pdf

第 18 号の2様式(第 14条の2関係) 年 月 日 杉並区長 宛 病院又は診療所(薬局)の所在地 病院又は…

2024年7月9日

(様式)結核指定医療機関指定申請書(第18号の2様式) (PDF 285.3KB) pdf

第 18 号の2様式(第 14条の2関係) 年 月 日 杉並区長 宛 病院又は診療所(薬局)の所在地 病院又は…

2024年7月9日

(様式)エックス線撮影装置利用承諾書 (PDF 52.2KB) pdf

エックス線撮影装置利用承諾書 結核医療の提供にあたり、貴院が当院のエックス線撮影装 置を利用することを承諾いたします。…

2024年7月9日

(記入例)エックス線撮影装置利用承諾書 (PDF 114.0KB) pdf

エックス線撮影装置利用承諾書 杉並保健所クリック 杉並 太郎 殿 結核医療の提供にあたり、貴院が当院のエックス線撮影装 置を利用するこ…

2019年3月4日

(様式)遡及願 (PDF 46.5KB) pdf

年 月 日 に遡及し、指定願います。 【 遡及する理由 】 ㊞ 杉並区長 宛 の指定について、 指定医療機関の所在地 指 定 医 療 機 関 の …