第1号様式（第5条関係） 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 ６年 ３月 １日生 保護者氏名 滞在先住所 滞…
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2024年3月22日
（様式）定期予防接種依頼書交付申請書 （PDF 103.8KB） pdf
第1号様式（第5条関係） 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 年 月 日生 保護者氏名 滞在先住所 滞在予…
2024年3月29日
助成金限度額表（令和5年4月1日から令和7年3月31日接種分） （PDF 90.9KB） pdf
令和６年度 ４月～５月接種分 令和６年度 ６月～３月接種分 令和５年度接種分 １価（ロタリックス） １６，５００円 １６，５６６円 １６,５００円 生…
2023年9月19日
（様式）杉並区定期予防接種費用助成金申請書兼請求書 （PDF 146.0KB） pdf
第5号様式（第6条関係） 印 令和 年 月 日 杉並区長 宛 〒 接種を受けた方の住所 杉並区 接種を受けた方の氏名 年 …
2023年9月19日
（記入例）杉並区定期予防接種費用助成金申請書兼請求書 （PDF 186.7KB） pdf
第5号様式（第6条関係） 印 令和 ４年 １２月 １５日 杉並区長 宛 〒 １６７－００５１ 接種を受けた方の住所 杉並区 接種を受けた方の氏名 …
2019年2月28日
（様式）子どもの予防接種 委任状 （PDF 70.3KB） pdf
委 任 状 代理人（同伴者） 住所 氏名 私は、今回の予防接種についての区のお知らせと説明書の内容を 読み理解した…
2019年2月28日
（記入例）子どもの予防接種 委任状 （PDF 120.9KB） pdf
記 入 例 委任状は、保護者（委任者）本人が記入してください。 ※署名は必ず自筆でお書きください。 委 任 状 代理人（同伴者） 住所 …