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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【居宅介護支援事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧 ③添付書類（下記一覧表のとおり） …

（別紙36） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　特定事業所加算(Ⅰ) □ 2　特定事業所加算(Ⅱ) □ 3　特定事業所…

（別紙１－１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ １　な…

（別紙１4－３） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護 □ 2　（介護予防）通所リハビリテーション □ 3　地域…

（別紙25） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　看護体制加算（Ⅰ） □ 2　看護体制加算（Ⅱ） □ 3　看護体制加算（Ⅲ）イ □ 4　看護…

（別紙１－１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ １　定…

（別紙23－2） 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 １．日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準 □ 利用実人員数 □ 利用延人員数 …

（別紙23） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 認知症加算に係る届出内容 有 ・ 無 …

（別紙14－5） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1（介護予防）小規模多機能型居宅介護 □ 2　看護小規模多機能型居宅介護…

（別紙22－2） 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 １．要介護３、要介護４または要介護５である者の割合の算出基準 □ 利用実人員数 □ 利用延人員…

（別紙２） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）の要件となる介護機器の導入時期 １　利用者の満足度等の変化 　① －１　WHOー５（事前調…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【基準該当短期入所生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のと…

（別紙28） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出 ① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ～…

（別紙22） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　通所リハビリテーション事業所 …

（別紙21） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　（介護予防）短期入所生活介護事…

（別紙42） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ □ □ □ １　総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容 ○定期巡…

（別紙45） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □ 　訪問回…

（別紙13） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　訪問入浴介護事業所 □ 2　短期入所生活介護事業所 □ 3　小規模多機能型居宅介護事業所…

（別紙44） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　小規模多機能型居宅介護事業所 □ 2　看護小規模多機能型居宅介護事業所 有 ・ 無 １…

（別紙21） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　（介護予防）短期入所生活介護事…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとお…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【看護小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表の…

（別紙28） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出 ① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ～…

（別紙１4－４） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1（介護予防）短期入所生活介護（□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …

（別紙41） 1 2 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ １　介護老人福祉施設 □ ２　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ ３　介護…

（別紙40） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １（介護予防）認知症対応型共同生活介護 □ ２…

（別紙12-２） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １（介護予防）短期入所生活介護　 □ ２（…

（別紙34） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 看取り介護体制に関する届出内容 …

（別紙39） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 配置医師緊急時対応加算に関する届出…

（別紙14－5） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1（介護予防）小規模多機能型居宅介護 □ 2　看護小規模多機能型居宅介護…

（別紙38） 1 事業所名 2 異動区分 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 3 施設種別 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　介護老人保健施設 □…

（別紙41） 1 2 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ １　介護老人福祉施設 □ ２　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ ３　介護…

（別紙42） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ □ □ □ １　総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容 ○定期巡…

（別紙27） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 3　短期入所生…

（別紙45） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □ 　訪問回…

（別紙25－2） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　看護体制加算（Ⅰ）イ □…

（別紙49） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ １ 看護体制強化加算（Ⅰ） □ ２ 看護体制強化加算（Ⅱ）　 □ ３ 訪問看護体制減算 …

（別紙37－２） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　日常…

（別紙37） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　日常生活…

（別紙28） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出 ① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ～…

（別紙18） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション） □ 2　(介護予防）訪問看護事業所（病…

（別紙17） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション） □ 2　(介護予防）訪問看護事業所（病…

（別紙16） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション） □ 2　(介護予防）訪問看護事業所（病…

（別紙44） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　小規模多機能型居宅介護事業所 □ 2　看護小規模多機能型居宅介護事業所 有 ・ 無 １…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【介護老人福祉施設入所者生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

（別紙11） 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 3 施設種別 □ 1　訪問介護事業所 □ 2　(…

（別紙10） 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 １．判定期間（※） 令和 年度 □ 前期 □ 後期 ２．判定結果 □ 非該当 □ 該当 ア．…

介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 ツイート   ページ番号1005965　 更新日 令和…

「処遇改善加算」の制度が一本化（介護職員等処遇改善加算） され、加算率が引き上がります 令和6年5月まで 介護職員の人材確保を更に推し進め、介護現場で働く…

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 夜間勤務条件基…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1215 令和６年３月 15 日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係…

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 夜間勤務条件基…

別紙様式５ 年度） 基本情報 〒 １．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について ２．賃金水準の引き下げの内容 ３．…

別紙様式４ 年度） 基本情報 〒 年 月 日 令和 年 月 日 ⑤ 【区分変更及び新規算定に関する事項】【共通】 ・算定する新加算等の区分の変更…

別紙１ 表１－１　サービス類型別加算率（令和６年４月及び５月） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅰ Ⅱ 訪問介護 13.7% 10.0% 5.5% 6.3% 4.2% 2.4…

介護給付費過誤申立時の留意事項について １ 高額介護サービス費と過誤処理の関係について 高額介護サービス費は、介護サービスの利用者負担額の確定を受…

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １３１１５１ 被…

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ コ …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ タ ロ ウ 保険者番号 １３１１５１ …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １３１１５１ 被保険者番号 …

居宅サービス計画の作成を依頼（変更）する居宅介護支援事業者が居宅介護支援の提供に当たり、被保険者 の状況を把握する必要がある時は、要介護認定・要支援認定に係る…

特定事業所集中減算に係る届出書 ツイート   ページ番号1043460　 更新日 令和6年2月…

日常生活圏域別サービス種別事業所数一覧 井草 西荻 荻窪 阿佐谷 高円寺 高井戸 方南・ 和泉 訪問 150 15 16 25 28 24 20 22 …

事故報告書（第一報・最終報告） ツイート   ページ番号1005976　 更新日 令和5年10…

介護保険負担限度額認定申請書 ツイート   ページ番号1005964　 更新日 令和5年6月8…

(1) 預貯金（普通・定期・積立等） 本人名義のすべての通帳がそろっていますか (配偶者がいらっしゃる方は、配偶者名義のすべての通帳も必要です。） はい …

裏面あり [ここに出 典を記載 します。] 介護保険課給付係 低所得…

様式第３号（第７条関係） ▲▲年●●月■■日 杉 並 区 長 あて …

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書・介護職員等ベースアップ等支援実績報告書（令和5年度） ツイート   …

様式第３号（第７条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 あて …

介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費の 受領委任払い制度に関する説明資料 令和３年１月 杉並区保健福祉部介…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1133 令和５年３月１日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…

介護保険　負担限度額認定申請書 令和 年 月 日 （申請先） 杉並区長 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請し…

令和 4 年 6 月 3 日 （申請先） 杉並区長 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。 　　明　・　…

1 住宅改修給付（設備給付）のご案内 …

介護保険　要介護認定・要支援認定申請書 ツイート   ページ番号1005957　 更新日 令和…

介護保険被保険者証等（交付・再交付）申請書 ツイート   ページ番号1005956　 更新日 …

０ ０ ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 杉並　花子 スギナミ　ハナコ 記 号 番 号 枝 番 　　窓口 ・ 郵送新 旧 　〒１６６－８５７０ 　杉…

※申請者が被保険者本人の場合、届出者住所・電話番号は記載不要 第２号被保険者（40歳から65歳までの医療保険加入者）のみ記入 申　請　者 住　　　所 　…

別紙様式５ 年度） 基本情報 〒 １．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について ２．賃金水準の引き下げの内容 ３．…

第３号様式（第３条関係） 変 更 届 出 書 年 月…

介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書 杉並区長 宛 次のとお…

【被保険者同意欄】 　私は、上記の　１　認定調査票（概況調査・特記事項）、２　主治医意見書、３　認定審査会資料（基本調査 項目）のうち、○印を付したものにつ…

ケアプラン作成のための認定資料請求書 ツイート   ページ番号1005974　 更新日 令和4…

介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書 杉並区長 宛 次のとお…

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 情報通信機器等…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費兼設備給付支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費兼設備給付支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １ ３ １ １ …

同 意 書 杉並区長 宛 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又 は銀行、信託会社その他の関係…

軽度者への福祉用具貸与確認申請書 ツイート   ページ番号1005967　 更新日 令和3年1…

生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 ツイート   ページ番号1005966　 更新…

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届の修正申立書 ツイート   ページ…

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届 ツイート   ページ番号1…

障害者控除対象者認定申請書 ツイート   ページ番号1005968　 更新日 令和3年11月2…

訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 ツイート   ページ番号1044247　…

区確認欄 （ 年 月 日点検） □申請内容を確認しました。 □（ 以下 ・ 別紙 ）のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…

介護保険住所地特例施設　入所・退所連絡票 ツイート   ページ番号1018952　 更新日 令…

別紙 《請求》 医師の同意がない場合・書類不備の場合は発行出来ませんので予めご了承ください。 請求はご本人の結果通知後にしてください。 A…

ケアプラン作成のための要介護認定関係資料の提供について 杉並区では居宅介護支援事業者及び介護保険施設に対し、介護サービス計画（ケアプラン）作成の目的に…

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …