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第９号様式（第８条関係） 住宅改修が必要な理由書（受領委任払い制度）　（Ｐ１） ＜基本情報＞ 担当ケアマネジャー確認欄（いない場合は不要） 　 …

参考計算書Ｃ（常勤職員） 参考計算書（Ｃ）常勤職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

（１）　事業所基本情報 （２）　加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書F（勤続年数） 参考計算書（F）勤続3年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

（１）　事業所基本情報 （２）　加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書E（有資格者の割合） 参考計算書（E）有資格者の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （ァ）…

参考計算書Ｃ（常勤職員） 参考計算書（Ｃ）常勤職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費の 受領委任払い制度に関する説明資料 令和３年１月 杉並区保健福祉部介…

□ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ・ □ 設備給付支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １ ３ １ １…

☑ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ・ □ 設備給付支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ タ ロ ウ …

夜勤職員配置加算に関する届出書 （地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） 施設名 （前年度平均利用者数 人（ ユ…

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

令和　　年　　月　　日 1 2 3 4 1 　　回数（月） 担当医師名 療養指導について 精神科を担当する医師による定期的な療養指導の回数 精神…

日常生活圏域名 圏域に含まれる具体的な町名等 井草地域 西武新宿線を中軸とする圏域 上井草１・２・３・４丁目 井草1・２・３・４・5丁目 下井草２・３…

問１ 判定期間と減算適用期間について教えて下さ い。 ①　前期…判定期間　３月分から８月分→減算適用期間　１０月分から３月分 ②　後期…判定期間　９月分…

　　介護支援専門員２名、通所介護の利用者５５名、通所介護事業者（法人）の数4の居宅介護支援事業所の計算例 Ａ Ｂ Ｃ D 通所介護事業所 ○ ○ ○ 地域…

特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 １ 居宅介護支援事業所が所在する日常生活圏域において、サービス種別ごとの事業所数 が当該判定期間の初日…

紹介率最高法人の事業所が３つ以上ある場合はこの別紙に記入してください。 　事業所番号 1 3 　事業所名 　事業所住所 　担当者名・電話番号 年度 　…

事業所（施設）の名称1 介護支援専 門員一覧 ○ ○ 　　　　　　　　提出書類 変更内容 記載事項 （付表） 登記事項 証明書 体制等状 …

（別紙②：居宅介護支援事業所向け） 介護保険法第７９条第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の介護支援専…

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名

（参考様式３） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １　必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類と…

年 月 日 （郵便番号　　　　　－　　　　　　　） 備　　考 （研修等の受講の状況等） 備考 １　住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 　 …

年 月 日 （郵便番号　　　　　－　　　　　　　） 備　　考 （研修等の受講の状況等） 備考 １　住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 　 …

（別紙④：介護予防支援事業者向け） 介護保険法第１１５条の２２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従…

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名

付表１ 　 　 （郵便番号　 － ） （郵便番号　 － ） 人 ㎡ ㎡ ｍ ｍ 備考 　 ２　管理者の兼務については、添付書類にて確認可…

（参考様式２） 事業所の平面図等 事業所又は施設の名称 備考 １　必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって…

第４号様式（第３条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

計 画 作 成 担 当 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 …

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業者向け） 介護保険法第１１５条の１２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

第23号様式（第5条関係） 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

第22号様式（第3条・第5条関係） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話…

第20号様式（第３条、第５条関係） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １　必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図…

　　年　　月　　日 ■ケアプラン作成のための認定資料請求 （請求件数　　　件） ※請求者が原則受取人ですが、別の方が受取の場合は、氏名を記入。 1 2 …

第1号様式（第3条関係） 杉並区長　宛 電話番号　 　　（　 　　　　） フ リ ガ ナ 氏　　名 対象者との 関係 　…

第1号様式（第3条関係） 杉並区長　宛 電話番号　　０３（　○○○○　）△△△△ フ リ ガ ナ ス ギ ナ ミ オ 氏　　名 杉　なみお 対象…

委 任 状 （代理人） 住 所 氏 名 生年月日 …

軽度者への福祉用具貸与確認申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １ ３ １ １ ５ １ 被保険者番号 …

作成年月日 年 月 日 サービス担当者会議の要点 利用者名 殿 居宅サービス計画作成者（…

医師に対する照会（依頼）内容 利用者名 様 担当者氏名 サービス…

軽度者への福祉用具貸与確認申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 スギナミ モモコ 保険者番号 １ ３ １ １ ５ １ 杉並 桃子 被…

作成年月日 年 月 日 サービス担当者会議の要点 利用者名 殿 居宅サービス計画作成者（…

医師に対する照会（依頼）内容 利用者名 様 担当者氏名 サービス…

【表２】利用者の状態像 ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻 繁に福祉用具は必要な状態に該当する者（例 パーキ…

【表１】 福祉用具貸与費 算定の可否の判断基準表 対象外種目 厚生労働大臣が定める者のイ 厚生労働大臣が定める者のイに該当する 基本調査の…

生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ カイゴ タロウ 保険者番号 １３１１５１ 被保険者氏名 介護 太郎 被保険者番…

＜介護保険サービスをご利用の方へ＞ １ 「生計困難者に対する利用者負担額軽減事業」のご案内 この制度は、低所得で特に生計が困難な世帯の方…

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書の 修正申立書 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介…

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書の 修正申立書 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介…

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介護予防）サービス…

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介護予防）サービス…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費・杉並区高齢者住宅改修給付事業設備給付費の支給にかかる 住 宅 改 修 完 了 確 認 書 ﾌﾘｶﾞﾅ 被保険…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費・杉並区高齢者住宅改修給付事業設備給付費の支給にかかる 住宅改修 改修前写真添付用紙 ﾌﾘｶﾞﾅ 被保険者氏名…

住宅改修が必要な理由書（Ｐ１） ＜基本情報＞ 担当ケアマネジャー確認欄（いない場合は不要） 　 担当ケアマネジャー氏名 　 （署名または記…

住宅改修が必要な理由書（Ｐ１）　　（記入例） ＜基本情報＞ 　 ＜総合的状況＞ 利 用 者 理由書の作成者が担当ケアマネジャー以外の場合 は、担…

1 平成３０年３月１５日更新 介護保険「住宅改修が必要な理由書」項目（担当ケアマネジャー確認欄）追加に関するＱ＆Ａ １ なぜ項目が追加となった…

介護保険 要介護認定・要支援認定 申請取下届出書 令和 年 月 日 杉並区長 宛 次のとおり介護保険要介護認定・要支援認定申請を取下げし…

介護保険 要介護認定・要支援認定 申請取下届出書 令和 年 月 日 杉並区長 宛 次のとおり介護保険要介護認定・要支援認定申請を取下げし…