別紙様式4 年度) 基本情報 〒 年 月 日 令和 年 月 日 ⑤ 【区分変更及び新規算定に関する事項】【共通】 ・算定する新加算等の区分の変更…
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別紙様式4 年度) 基本情報 〒 年 月 日 令和 年 月 日 ⑤ 【区分変更及び新規算定に関する事項】【共通】 ・算定する新加算等の区分の変更…
別紙1 表1-1 サービス類型別加算率(令和6年4月及び5月) Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅰ Ⅱ 訪問介護 13.7% 10.0% 5.5% 6.3% 4.2% 2.4…
(別紙1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 夜間勤務条件基…
介護給付費過誤申立時の留意事項について 1 高額介護サービス費と過誤処理の関係について 高額介護サービス費は、介護サービスの利用者負担額の確定を受…
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ タ ロ ウ 保険者番号 131151 …
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い制度) フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ コ …
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 131151 被保険者番号 …
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い制度) フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 131151 被…
居宅サービス計画の作成を依頼(変更)する居宅介護支援事業者が居宅介護支援の提供に当たり、被保険者 の状況を把握する必要がある時は、要介護認定・要支援認定に係る…
第9号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 (内線) FAX 番号 (郵便番号 - ) 専 従 *兼務 専 従 *兼務 専 …
第11号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 - ) 人 備考 管 理 者 フリガナ 1 記入…
付表第三号(二) 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 (内線) - ) ㎡ 人 添付書類 別…
(標準様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3)事業所における常…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業 訪問型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…
付表第三号(一) 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 (内線) - ) - ) - ) (訪…
(標準様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ) (1) (2) (3)事業所における…
第5号様式(第9条関係) 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所の名称 (変…
10 サービス費の請求に関する事項 ○ ※4 サービス提供 責任者経歴書 ※6 加算の新規取得や変更に伴い、別 途添付資料が必要な場合がありますの …
(別紙1-2) ■ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 46 …
第18-11号様式(第3条、第5条関係) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ) (1) (…
第12号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 - ) 人 備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか…
第2号様式 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における常勤…
第8号様式 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 次のとおり登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 法人番号 年 月 日 事業所の名称 (変更…
第10号様式(第3条関係) 法人番号 フリガナ 名 称 - 都 道 市 区 府 県 町 村 電話番号 (内線) FAX番号 Email 事業…
第7号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 - ) 戸 人 人 人 人 人 人 人 備考 常勤換算後の…
(別紙47) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 看取り介護加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ ③ □ ・ □ ④…
第6号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 - ) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 備考 建物の構造…
第5号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 - ) ㎡ 人 添付書類 別添のとおり : 利用定員 人 サービス…
第4号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 - ) ㎡ 人 添付書類 別添のとおり : 利用定員 人 サ…
新 第3号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 (内線) - ㎡ 人 : ~ : : ~ : : ~ …
第2号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 - ) か所 - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 備考 ○…
第18-1号様式(第3条、第5条関係) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2)…
第3号様式 年 月 日 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所(施設)の名称 (変更前) 事業所(施設…
第1号様式(第3条関係) 法人番号 フリガナ 名 称 (郵便番号 - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 (内線) FAX番号 フリガナ …
第18号様式(第3条、第5条関係) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) …
(別紙1-4) 高齢者虐待防止措置実施の有無 □ 1 減算型 □ 2 基準型 □ 1 なし □ 1 なし □ 2 あり □ 2 あり 特別地域加算 □ 1…
(別紙1-3-2) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 高齢者…
(別紙1-3) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 高齢者虐待…
介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1247 令和6年4月4日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…
No 圏域 ケア24名 住 所 電話番号 FAX番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …
裏面あり [ここに出 典を記載 します。] 介護保険課給付係 低所得…
(1) 預貯金(普通・定期・積立等) 本人名義のすべての通帳がそろっていますか (配偶者がいらっしゃる方は、配偶者名義のすべての通帳も必要です。) はい …
参考計算書B(勤続年数) 参考計算書(B)勤続7年以上職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
参考計算書D(勤続10年以上の介護福祉士の割合) 参考計算書(D)勤続10年以上の介護福祉士の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 …
参考計算書A(介護福祉士の割合) 参考計算書(A)介護福祉士の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ (…
【被保険者同意欄】 私は、上記の 1 認定調査票(概況調査・特記事項)、2 主治医意見書、3 認定審査会資料(基本調査 項目)のうち、○印を付したものにつ…
介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書 杉並区長 宛 次のとお…
別紙様式5 年度) 基本情報 〒 1.事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について 2.賃金水準の引き下げの内容 3.…
第3号様式(第3条関係) 変 更 届 出 書 年 月…
(別紙③:地域密着型介護予防サービス事業者向け) 介護保険法第115条の12第2項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…
(別紙①:地域密着型サービス事業所向け) 介護保険法第78条の2第4項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
令和 4 年 6 月 3 日 (申請先) 杉並区長 次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費(滞在費)に係る負担限度額認定を申請します。 明 ・ …
介護保険 負担限度額認定申請書 令和 年 月 日 (申請先) 杉並区長 次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費(滞在費)に係る負担限度額認定を申請し…
※申請者が被保険者本人の場合、届出者住所・電話番号は記載不要 第2号被保険者(40歳から65歳までの医療保険加入者)のみ記入 申 請 者 住 所 …
0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 杉並 花子 スギナミ ハナコ 記 号 番 号 枝 番 窓口 ・ 郵送新 旧 〒166-8570 杉…
様式第3号(第7条関係) ▲▲年●●月■■日 杉 並 区 長 あて …
様式第3号(第7条関係) 年 月 日 杉 並 区 長 あて …
介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1133 令和5年3月1日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…
介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費の 受領委任払い制度に関する説明資料 令和3年1月 杉並区保健福祉部介…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
令和 年 月 日 杉並区長 あて 事業者 所在地 名称 代表者氏名 事業所番号 1 3 事業所名 年 月 日 年 月 日 事業所住所…
令和 〇〇 年 9 月 10 日 杉並区長 あて 事業者 所在地 東京都杉並区阿佐谷南1-15-1 名称 株式会社○○ 代表者氏名 代表取締役 杉並…
第3号様式(第3条関係) 変 更 届 出 書 …
年 月サービス提供分 1 主任介護支援専門員の状況 イ(1)・ロ(2)・ハ(2)・ニ(2)関係 【加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・A】 ← 加算Ⅰの場合の…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ) (1) (2) (3)事業所における…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3)事業所における常…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3)事業所における常…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3)事業所における常…
(参考様式) 実務経験証明書 年 月 日 証明者 法人名 事業所…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
年 月 日 杉並区長 法人名 所在地 代表者職・氏名 誓 約 書 介護保険法に基…
令和 年 月 日 委 任 状 私の介護保険給付費(住宅改修費・福祉用具費・設備給付費等)に関する受領の権限を下記の 者に委任しま…
介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …
介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 年 月 日 杉並区長 あて …
介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …
ケアプラン作成のための要介護認定関係資料の提供について 杉並区では居宅介護支援事業者及び介護保険施設に対し、介護サービス計画(ケアプラン)作成の目的に…
別紙 《請求》 医師の同意がない場合・書類不備の場合は発行出来ませんので予めご了承ください。 請求はご本人の結果通知後にしてください。 A…
区確認欄 ( 年 月 日点検) □申請内容を確認しました。 □( 以下 ・ 別紙 )のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…
同 意 書 杉並区長 宛 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又 は銀行、信託会社その他の関係…
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費兼設備給付支給申請書(受領委任払い制度) フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ…
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費兼設備給付支給申請書(受領委任払い制度) フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 1 3 1 1 …
(別紙1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 情報通信機器等…
介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書 杉並区長 宛 次のとお…
杉並区長 宛 令和 年 月 日 【代理人】※窓口に来る方 住所 氏名 年 月 日 【委任者】※頼む人 住所 氏名 令和 × 年 × …
第1号様式(第7条関係) 生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ 保険者番号 131151 被保険者氏名 …
記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立(取下)依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤…
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立(取下)依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…
記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立(取下)依頼書 サービス提供年月 (平成 ・ 令和)2 年 3 月分 ~(平成 ・ 令和) …
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立(取下)依頼書 サービス提供年月 (平成 ・ 令和) 年 月分 ~ (平成 ・ 令和) 年 …
過誤申立(取下げ)及び再請求について R3.4.1 過誤処理とは、介護給付費明細書の確定後その内容に誤りが判明した場合、事業所が保険者へ過誤…
記入例 介護給付費明細書過誤申立(取下)依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…
介護給付費明細書過誤申立(取下)依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話番号 担当者名 ※…
記入例 介護給付費明細書過誤申立(取下)依頼書 サービス提供年月 (平成 ・ 令和)2 年 3 月分 ~(平成 ・ 令和) 2 年 4 月分 …
介護給付費明細書過誤申立(取下)依頼書 サービス提供年月 (平成 ・ 令和) 年 月分 ~ (平成 ・ 令和) 年 月分 被保険者番号 …
過誤申立事由コード (サービス提供年月日平成30年4月分~) 介護給付(要介護者) 介護予防給付(要支援者) 様式番号 明細書様式 様式番号 明細書様式 …
第 10号様式(第 10条関係) 請 求 書 令和 年 月 日 以下のとおり給付費を請求します。 杉 並 区 長 …