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（別紙１－３－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者…

（別紙１－３） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者虐待…

付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （内線） - ） ㎡ 人 添付書類 別…

（標準様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （内線） - ） - ） - ） （訪…

（標準様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (2) (3)事業所における…

第５号様式（第９条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所の名称 （変…

10 サービス費の請求に関する事項 ○ ※4 サービス提供 責任者経歴書 ※6 加算の新規取得や変更に伴い、別 途添付資料が必要な場合がありますの …

新　第３号様式（第３条関係） － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） － ㎡ 人 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ …

No 圏域 ケア24名 住　　所 電話番号 FAX番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …

第９号様式（第３条関係） － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） FAX 番号 （郵便番号 － ） 専 従 ＊兼務 専 従 ＊兼務 専 …

第11号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ) 人 備考 管 理 者 フリガナ １　記入…

第１８-１１号様式（第３条、第５条関係） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (…

第１2号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ) 人 備考 １　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか…

第２号様式 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における常勤…

第８号様式 年 月 日 杉並区長　宛 申請者 次のとおり登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 法人番号 年 月 日 事業所の名称 （変更…

第１０号様式（第３条関係） 法人番号 フリガナ 名　称 － 都　道 市　区 府　県 町　村 電話番号 （内線） FAX番号 Email 事業…

第７号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） 戸 人 人 人 人 人 人 人 　 備考 常勤換算後の…

第６号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 備考 建物の構造…

第５号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） ㎡ 人 添付書類 別添のとおり ： 利用定員 人 サービス…